编者按：从“最大耐受治疗”到“最小有效治疗”，乳腺癌外科的百年演进史，本质上是一场关于“切除”与“保留”的哲学博弈。在全身系统性治疗（Systemic Therapy）展现出惊人统治力的今天，外科医生的柳叶刀正变得越来越“轻盈”且“精准”。腋窝，作为乳腺癌转移的第一站，其处理策略的变革不仅是外科技术迭代的缩影，更是多学科诊疗（MDT）理念交融的试金石。当前哨淋巴结活检（SLNB）已毫无争议地取代腋窝清扫成为“金标准”之后，我们不禁要问：外科的边界究竟在哪里？面对新辅助治疗带来的病理完全缓解（pCR），我们能否更有底气地实现“以药换刀”？对于生物学行为极好的低危人群，SOUND与INSEMA研究是否预示着“去手术化”时代的黎明？本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”专栏，特邀北京大学肿瘤医院邵彬教授与曹威教授展开了一场极具学术张力的深度对话。

 

邵彬教授：各位同道大家好，欢迎莅临《肿瘤瞭望》精心打造的‘乳事大咖说’高端访谈专栏。本栏目始终秉持‘深耕临床、连接全球’的专业宗旨，紧密围绕乳腺癌诊疗领域的临床热点与实践痛点，致力于实时追踪最前沿的循证医学证据，以全球化的广阔学术视野，协助广大临床医生探索并优化最佳的诊疗路径。今天，我们倍感荣幸地邀请到了是在乳腺外科领域造诣深厚的曹威教授，我们将共同聚焦并深度探讨一项彻底改变了腋窝处理格局的关键技术——前哨淋巴结活检（SLNB）。众所周知，作为乳腺癌外科‘降阶梯’治疗理念的标志性实践，前哨淋巴结活检技术在我们中心已开展多年，依托海量的临床病例，我们团队积累了极为丰富的实战经验与数据沉淀，在之前的学术交流中，我与曹教授也多次深入探讨并共鸣于该技术在减少手术创伤、保留患者上肢功能以及提升生活质量方面带来的巨大获益。因此，我想首先请曹教授从外科医生的专业视角出发，为我们正本清源，深度解析一下：我们究竟为什么要大力推广前哨淋巴结活检？这项技术背后的核心临床价值与病理生理学依据究竟是什么？

 

曹威教授：好的，非常感谢邵教授的邀请。我是来自北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心的曹威，非常荣幸能借助《肿瘤瞭望》这一专业平台，与大家深入探讨乳腺癌外科领域的这一核心话题。回顾我们中心的发展历程，前哨淋巴结活检技术（SLNB）始终是我们团队矢志不渝、精耕细作的关键领域。早在2005年，我们便遵循国际诊疗规范的改变，率先在国内规模化开展核素引导的腋窝前哨淋巴结活检术，这绝非我们的一家之言，而是遵循了现代乳腺癌外科从‘最大耐受治疗’向‘最小有效治疗’转型的必经之路，如今它已毫无争议地成为了临床规范化诊疗流程中不可或缺的‘金标准’。究其核心原理，前哨淋巴结作为乳腺肿瘤淋巴引流的‘第一站’或‘守门人’，其病理状态具有极高的代表性——如果这几枚关键淋巴结未发生转移，从统计学和病理生理学角度来看，其余腋窝淋巴结发生跳跃性转移的概率微乎其微，这就为我们‘以小见大’、精准决策提供了科学依据。众所周知，传统的腋窝淋巴结清扫术（ALND）虽然彻底，但往往伴随着上肢水肿、感觉异常及运动受限等长期并发症，严重影响患者的生活质量。而根据我们在2008年全国肿瘤会议上发布的统计数据，当时就诊患者中约三分之一伴有淋巴结转移，常规做腋窝淋巴结清扫已经造成较大的患者生活质量损失；随着近年来国家‘两癌筛查’的普及以及公众健康意识的觉醒，早期乳腺癌腋窝淋巴结阴性患者的占比还在不断提高。在这一新常态下，如果我们依然对所有患者实施‘一刀切’式的全腋窝清扫，无疑会导致大量的‘过度治疗’和医源性损伤。因此，前哨淋巴结活检技术的价值在当下显得尤为卓著：它像一个精准的筛子，帮助我们筛选出那些真正无需清扫腋窝的庞大群体，在确保肿瘤学安全的前提下，最大程度地保留了患者完整的上肢功能与形体尊严，这不仅是技术的胜利，更是对患者生活质量的极致守护。

 

邵彬教授：非常感谢曹威教授的阐述。诚如您所言，这项技术早已超越了单纯的‘检测手段’范畴，演变为早期乳腺癌外科治疗中不可或缺的‘标准动作’，其最大的临床价值，在于为那些腋窝淋巴结阴性的患者提供了一个科学的、安全的‘豁免权’，使其免受传统腋窝淋巴结清扫术（ALND）所带来的不可逆伤害。我们必须正视，虽然ALND曾是控制区域复发的手段，但其引发的上肢淋巴水肿、感觉神经麻木以及肩关节活动受限等并发症，一直是患者难以言说的痛楚，而令人欣慰的是，包括NSABP B-32等在内的多项国际权威多中心随机对照研究（RCT）均已证实，对于前哨淋巴结阴性的患者，仅行活检而不做清扫，其远期总生存率（OS）与无病生存率（DFS）均达到了与清扫术完全一致的‘非劣效性’结果，同时显著降低了术后并发症风险，这无疑是‘最小有效治疗’理念的完美胜利。基于此，我想进一步请教曹教授，随着这项技术的普及，它究竟是如何重塑我们的临床决策流程的？特别是当术中冰冻病理回报为‘阴性’或‘阳性’时，这两种截然不同的结局将如何具体指导外科医生决定是否继续进行腋窝清扫？以及这背后的病理状态又将如何联动影响后续的放疗、化疗等全身系统性治疗方案的制定？

 

曹威教授：确实，我们中心在引进并推广前哨淋巴结活检（SLNB）这项技术时，并不仅仅满足于启动一个手术，而是在后续的十几年中不断以科学、严谨的态度进行了大量的临床数据统计，旨在用真实的本土化数据来验证其‘安全性’与‘获益性’的双重价值。首先，关于患者的生活质量获益，我们都知道减少腋窝创伤的终极目标是遏制‘上肢淋巴水肿’这一顽疾，为此我们护理专业团队进行了长期的专项随访与数据统计：结果显示，在接受传统腋窝淋巴结清扫（ALND）的患者队列中，上肢淋巴水肿的发生率高达26%，而在实施前哨淋巴结活检的队列中，这一数字断崖式下跌至仅为1%，且必须强调的是，即便在这极少数的1%案例中，也仅仅表现为患侧上肢周径在测量数值上的轻微增加，并未出现实质性的功能障碍或活动受限，这从根本上证实了该技术对改善患者术后生存质量的巨大贡献。其次，关于更为核心的‘肿瘤学安全性’——即‘保了腋窝会不会复发’的问题，我们回顾性分析了2008年至2013年间在我中心接受手术的4000余例庞大病例样本，得益于我们完善的随访体系，失访率被严格控制在7.2%的极低水平。最终数据显示，在近3000例前哨淋巴结阴性且豁免了腋窝清扫的患者中，其长期的腋窝区域复发率仅为千分之七（0.7%）。这一极低的复发数据，与国际上发布的SLNB后腋窝淋巴结复发率报道完全一致，解除了患者’精准活检不如彻底清扫安全‘的担忧。综上所述，这两组真实世界数据——26%对1%的并发症下降，以及千分之七的极低复发率，无可辩驳地证明了我们中心的前哨淋巴结活检体系，是一项既能为患者带来实实在在的减负获益，又能经得起时间检验的、安全的治疗策略。

 

邵彬教授：非常感谢曹威教授分享，这组详实的单中心数据确实令我耳目一新，且深感震撼。作为一名内科医生，我此前虽然知晓前哨淋巴结活检（SLNB）的理念，但今天看到如此严谨的安全性与有效性数据，才真正从心底里认可了这项技术的临床统治力。这也引发了我更深层次的思考：任何一项高精尖的外科技术，从理论上的‘完美’落地为临床实践中的‘常规’，都必须跨越一道严苛的‘学习曲线’与‘质控门槛’。毕竟，不同中心之间存在技术水平的异质性，即便国际文献报道的数据再漂亮，如果我们各个中心不能建立起一套涵盖‘示踪剂选择、注射手法、术中精准定位及标本病理处理’的全流程标准化质控体系，就很难在真实世界中复刻出同等的治疗效果，曹教授刚才展示的数据正是因为本中心在技术规范化与结果判读标准化上下足了功夫，实现了疗效与安全性的双重达标，这值得我们所有临床中心对标学习。此外，随着精准医学时代的到来，我们对前哨淋巴结活检的期待已不仅仅局限于‘活检’本身，而是更关注它如何与现有的内科及放疗手段进行深度的‘战略融合’。众所周知，现代乳腺癌治疗已进入‘多学科综合治疗（MDT）’时代，许多初始淋巴结阳性的患者，通过强效的新辅助化疗或靶向治疗后，可以达到腋窝淋巴结的病理完全缓解（pCR），对于这部分人群，能否通过SLNB来安全豁免腋窝清扫？这是否是‘降阶梯’治疗的新蓝海？同时，现代放疗技术的精准勾画，是否能作为外科手术‘做减法’后的强力补充，以此构建一张更严密的局部控制安全网？这些都是当下极具挑战性的命题。基于此，我想请曹教授结合目前的最新进展，为我们展望一下：在这样一个全面整合的治疗背景下，前哨淋巴结活检技术在未来将呈现怎样的演进趋势？它又将如何与新辅助治疗、放疗等手段进行更深度的跨界融合，从而为患者探索出更优化的生存路径？

 

曹威教授：感谢邵教授提问，这确实是目前击中所有乳腺外科医生痛点的核心问题，也是一个非常庞大且复杂的系统工程。究其根本，目前外科治疗之所以呈现出一种“战略性回撤”的态势，其核心驱动力完全源于全身系统性治疗（Systemic Therapy）的爆发式进步，当有效的内分泌治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗在术前就已将肿瘤细胞“清零”——即达到我们最希望看到的病理学完全缓解（pCR）时，我们必须重新审视：对于这部分在生物学上已被“治愈”的患者，是否还有必要进行大范围的淋巴结清扫甚至活检？目前全球学界正沿着两条核心路径探索这一变革：第一条路径聚焦于对药物高度敏感的高危亚型，即三阴性及HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗后策略。这类肿瘤生物学行为活跃，但也正因如此，它们对治疗的反应性最强。以三阴性乳腺癌为例，在里程碑式的KEYNOTE-522研究中，免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗联合化疗的方案，对于CPS评分超过20分的患者，已将pCR率提升至82%的历史新高。对于这部分初始腋窝淋巴结临床阴性的患者，国际权威指南已达成一项“折中而智慧”的推荐：新辅助治疗后再进行前哨淋巴结活检，其目的在于利用药物的“降期”作用，将表现为临床阴性，但病理为阳性的淋巴结彻底转化为阴性，从而让更多患者豁免腋窝淋巴结清扫（ALND），这不仅规避了清扫带来的上肢水肿风险，更体现了“以药换刀”的治疗智慧。第二条路径则更为激进，主要针对激素受体阳性、HER2阴性（Luminal型）这类相对低危的亚型，探索“完全豁免腋窝手术”的可能。这里必须详细解读两项改写认知的重磅研究：首先是SOUND研究，该研究针对肿瘤直径小于2厘米、术前腋窝超声评估阴性、以Luminal型为主的早期乳腺癌患者，仅依靠辅助治疗和腋窝放疗，其远期腋窝复发率仍低于1%，证明了对于低负荷肿瘤，高精度影像学筛查结合系统治疗，完全有可能替代有创的腋窝手术；而INSEMA研究则更进一步，它挑战了“无手术+无放疗”的极限，该研究中的部分患者不仅省略了前哨淋巴结活检，甚至连腋窝放疗也一并豁免，将医源性上肢淋巴水肿的风险降至最低。经过6年的严密随访，数据显示未做腋窝手术组的无浸润癌生存率与标准手术组完全一致，腋窝复发率也仅有0.3%和1%。这一数据极具震撼力，它告诉我们：在内分泌治疗等全身治疗足够强大的前提下，腋窝手术对于特定低危人群可能真的是“多余”的。综上所述，未来的发展图景已然清晰：随着抗体偶联药物（ADC）、免疫检查点抑制剂等新型药物的研究持续深入，应用更加普及，“生物学决定预后”的理念将彻底压倒传统的“解剖学切除范围”。我们正处于一个伟大的转折点：内科手段越是层出不穷、精准强效，外科手术的范围就会越做越小、越做越精，直至在特定条件下实现真正的腋窝“零手术”，这不仅是技术的胜利，更是医学对患者生活质量的极致许诺。

 

邵彬教授：非常感谢曹威教授刚才高屋建瓴的精彩总结，这番关于前哨淋巴结活检最新进展的深度剖析，不仅为我们厘清了技术迭代的脉络，更对未来的临床实践具有极高的指导意义。确实如您所言，现代乳腺癌外科的每一次微小进步，本质上都离不开围手术期多学科治疗模式（MDT）的深度融合与协同；特别是随着内科靶向及免疫治疗的突飞猛进，药物‘手术刀’般精准的杀伤力正在重塑外科的版图。对于那些经过新辅助治疗达到病理学完全缓解（pCR）的患者，我们通过前哨淋巴结活检这一关键技术，成功实现了从‘必须清扫’到‘安全豁免’的跨越，极大地降低了手术带来的致残风险。更令人振奋的是，对于那些生物学行为惰性、预后良好的低危亚型患者，正如您所引用的研究证据显示，我们甚至可以大胆地迈出‘免除前哨活检’这一步，这绝非冒进，而是基于严谨数据证实的——在同等生存率和局部控制率的前提下，让患者免受哪怕是微创操作带来的潜在风险。这种‘治疗做减法、获益不打折’的理念，无疑为我们提供了更多元化、更人性化的临床选择。但我认为，这一切美好的愿景要真正落地，核心在于‘精准’二字。正如您最后所强调的，如何在未来的学术探索中，为这些新兴技术找到最精确的‘临床界定节点’——即精准划定哪些患者是‘降阶梯’的绝对获益人群，哪些又是必须坚守传统治疗的风险人群，建立一套基于分子分型、影像学评估及治疗反应的精细化分层标准，将是我们未来科研攻关与临床实践中至关重要的核心内容。最后，在节目结束之前，不知道曹威教授对于我们广大的临床同道以及正在经历治疗的患者朋友们，还有什么特别的寄语或嘱托想要分享？

 

曹威教授：最后，我觉得有必要补充一个目前学术界争议最大、但也最充满希望的‘深水区’话题，以完善我们今天的讨论版图。刚才我们探讨的重点主要集中在初始临床评估腋窝淋巴结阴性（cN0）的低危人群，这部分患者的降阶梯治疗已相对成熟，然而，对于那些初始病理已证实存在腋窝淋巴结转移（cN+），但经过新辅助治疗后获得临床缓解的患者，能否安全地实施前哨淋巴结活检来替代清扫？为了攻克这一难题，全球学者进行了长达十余年的艰辛探索：从早期的SENTINA研究试图通过多臂分组寻找最佳筛选策略，却因较高的假阴性率（FNR）而未竟全功，到现在的OPBC-05研究和MD Aderson小样本研究，试图锁定特定的获益人群，以及如今充满争议但备受期待的靶向腋窝清扫（TAD）技术与MARI研究，试图在治疗前通过放置金属夹或放射性碘-125粒子，精准标记腋窝阳性淋巴结，术中将其与前哨淋巴结一并切除，旨在通过‘双保险’来降低漏诊风险。尽管目前这些技术在操作规范、标记物脱落率及病理评估标准上尚未在全球范围内达成绝对统一的共识，但这无疑指明了未来的方向。正如邵教授所言，内科治疗的迭代是外科变革的发动机，随着ADC药物及免疫治疗的突飞猛进，越来越多的cN+患者将实现腋窝淋巴结的病理完全转阴（ypN0），只要我们能研发出更精准的示踪与标记技术，解决‘假阴性’这一技术瓶颈，未来我们必将能从这部分原本必须清扫的高危人群中，精准打捞出能够安全豁免清扫的幸运者，这才是精准医疗带给乳腺癌患者最大的生活质量红利。

 

邵彬教授：非常感谢曹威教授。确实，对于临床淋巴结阳性（cN+）这一类棘手患者的处理，正是检验我们外科精准化程度的‘试金石’；正如您刚才所强调的，无论是利用金属钛夹的物理标记，还是放射性碘粒子的精准示踪，这些前沿技术的应用，本质上都是为了让我们在面对复杂的腋窝淋巴结状态时，拥有一双能够穿透迷雾的‘透视眼’，从而实现对腋窝淋巴结从‘一刀切’到‘精准分层管理’的革命性跨越。我相信，随着这些标记技术的日益成熟与规范化推广，未来的乳腺癌诊疗必将进入一个极致的‘微创化’与‘个体化’新时代。再次感谢曹威教授今天带来的这场学术盛宴，也感谢屏幕前每一位同道的坚守与聆听，让我们共同期待乳腺癌外科更加美好的明天，《肿瘤瞭望-乳事大咖说》，我们下期再见！

 

曹威教授：非常感谢邵彬教授的盛情邀请。我认为这确实是一档极具学术高度与人文温度的优质栏目，它不仅为我们临床医生搭建了一个打破地域壁垒、实现思想碰撞与经验互通的高端平台，更重要的是，通过今天这样一场深入浅出的对话，我们不仅厘清了前哨淋巴结活检技术的规范化细节，更共同展望了乳腺癌外科‘由繁化简、精准获益’的未来图景。真心希望我们今天激发的这些思想火花，能为屏幕前各位同道的临床实践带来些许实质性的启发，也能为广大正在与疾病抗争的患者传递更多的信心与希望。谢谢大家！