伴随靶向与免疫治疗的全面前移，非小细胞肺癌（NSCLC）围手术期治疗已迈入“精准强化”与“全程管理”并重的新阶段。这一变革在为患者带来显著生存获益的同时，也为外科手术临床实践带来了新的挑战：在有效的系统治疗之后，如何重新定义手术的时机、范围与价值，如何依据治疗反应及生物标志物，个体化地制定或“强化”或“去强化”的围术期策略等已成为当前临床决策的核心议题。
伴随靶向与免疫治疗的全面前移，非小细胞肺癌（NSCLC）围手术期治疗已迈入“精准强化”与“全程管理”并重的新阶段。这一变革在为患者带来显著生存获益的同时，也为外科手术临床实践带来了新的挑战：在有效的系统治疗之后，如何重新定义手术的时机、范围与价值，如何依据治疗反应及生物标志物，个体化地制定或“强化”或“去强化”的围术期策略等已成为当前临床决策的核心议题。
在2025年华夏胸部肿瘤论坛暨第九届肺癌精准治疗论坛大会上，《肿瘤瞭望》特邀同济大学附属东方医院方文涛教授围绕上述挑战展开深度探讨，系统梳理当前肺癌围手术期治疗的外科实践逻辑，并展望个体化、精细化诊疗的未来方向，以期为临床实践与发展提供重要参考。
方文涛教授
同济大学附属东方医院胸外科主任
教授、博士导师
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会名誉主任委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会副主任委员
国家卫健委胸外科质控中心副主任
中国医师协会胸外科分会常务委员及微创外科专家委员会副主任委员
中华胸心外科学会肺癌专家组委员
上海市医学会外科学组委员
肿瘤瞭望：近年来，围手术期免疫联合化疗等系统治疗策略显著提升了可切除NSCLC患者病理缓解率与长期生存。首先，请您结合临床实践经验，谈谈在此背景下如何综合肿瘤位置、影像特征及患者肺功能，进行个体化的术式决策？这是否意味着手术范围的确定，需动态结合新辅助治疗后的疗效反应进行评估与调整？
方文涛教授：从外科的根本原则来看，我们始终需要平衡两个目标：一是最大限度地切除肿瘤，以实现根治；二是最大限度地保留正常组织，以维持患者的功能和生活质量。这要求我们综合考量患者因素、肿瘤特点以及治疗反应。
在早期肺癌中，随着筛查的普及，越来越多的小结节、尤其是恶性程度较低的磨玻璃结节被检出。相关对比研究（如肺叶切除与亚肺叶切除）已为个体化术式选择提供了依据。而在局部进展期肺癌中，尽管外科技术不断进步，但我们更应清醒认识到手术作为局部治疗的局限性。历史上，即使实现了R0切除，II-III期肺癌患者的复发率仍然较高，这正是推动综合治疗发展的根本原因。因此，外科医生不应过度追求技术上的极限，而应始终以患者的最终获益为核心。
基于这一理念，国内外的回顾性研究均提示，有效的免疫治疗有助于在保证肿瘤学结局的前提下，为缩小手术范围提供可能。近期，我们在2025年AATS年会上公布的NEOTORCH研究外科数据，为此提供了很好的例证。这项针对III期可切除NSCLC的研究显示，特瑞普利单抗联合化疗的围术期模式，不仅带来了深度的病理缓解（MPR率达48.5%），更显著提高了手术质量。治疗组实现了更高的R0切除率，同时T降期率高达80.7%，N降期率达67.5%。这意味着肿瘤显著退缩、侵犯范围减小，使得更多复杂手术得以采用微创方式完成，并降低了全肺切除等高创伤术式的比例。
更重要的是，数据分析表明，实现降期的患者，其无事件生存期（EFS）显著优于未降期者。这强有力地印证了：有效的围术期治疗能够通过“降期”为手术创造更优条件，并最终转化为生存获益。这一模式，尤其对于潜在可切除的N2患者，提供了将“不可切除”转化为“可切除”的重要策略，重新定义了这部分患者的治疗路径。
因此，个人认为，对于接受有效诱导治疗（如新辅助免疫联合化疗）后的患者，根据治疗反应适时调整、缩小手术范围，可能为其带来更大的整体获益。
肿瘤瞭望：免疫联合化疗新辅助治疗已成为驱动基因阴性可切除NSCLC的“新基准”，但亦引发新的临床思考。例如，达到病理完全缓解（pCR）的患者，尤其是PD-L1阳性者，远期生存率极高。在此情况下，术后辅助免疫治疗是否仍有必要等等。请您结合临床实践经验及相关研究进展，谈谈如何根据患者的分期、病理缓解深度及生物标志物，个体化制定“强化”或“去强化”的围手术期治疗策略？
方文涛教授：这确实是当前的研究热点，也存在不同解读。有观点认为，对于新辅助后达到pCR的患者，术后辅助治疗带来的毒副作用风险可能超过获益。然而，目前尚缺乏前瞻性证据支持“病理完全缓解（pCR）后即可豁免辅助治疗”。
我们开展新辅助治疗的初衷，正是为了应对术后高发的复发转移问题，尤其是远处转移。即便在新辅助免疫治疗时代，审视CheckMate-816等研究的长期数据便会发现，即使接受了术前免疫治疗，仍有相当比例的患者出现复发。例如，CheckMate-816研究5年随访数据显示，纳武利尤单抗联合化疗组的5年总生存（OS）率达到了65.4%，较单纯化疗组提升了10%；其中获得pCR的患者5年生存率高达95.3%，展现了惊人的长期生存潜力。但我们仍需关注，该研究中免疫治疗组的5年无事件生存（EFS）率约为49%，这说明仍有近半数的患者可能在5年内经历疾病进展。这提示我们，单靠“新辅助+手术”对多数患者而言可能仍显不足。
因此，精准区分治疗人群至关重要。对于少数达到pCR的患者（在当前方案下，pCR率约为17%-25%，如AEGEAN研究为17.2%，CheckMate-816为24%），继续辅助治疗的额外获益可能有限；但对于大多数未达到pCR的患者，术后辅助治疗很可能仍是必要的。
未来的决策需要更精细的生物标志物来引导。例如，循环肿瘤DNA（ctDNA）就是一个非常有前景的工具。无论是新辅助治疗后的ctDNA清除状态，还是术后的动态监测，都能与病理缓解深度（如pCR、MPR）相结合，从而更精准地识别出复发高危或低危人群，进而指导治疗策略是应该“强化”还是“去强化”。我们正走在这样一条不断追求精准化的道路上。
肿瘤瞭望：对于驱动基因阳性患者，术后辅助靶向治疗已是标准，?但靶向新辅助的pCR率较低；而部分研究提示该人群也可能从免疫治疗中获益。面对“靶向辅助”、“免疫新辅助”或两者联用/序贯等多种路径，临床实践应如何决策？未来哪些研究方向有望突破这一临床困境？
方文涛教授：驱动基因阳性患者是另一类重要的群体。目前，以奥希替尼为代表的第三代EGFR-TKI，在EGFR突变患者的术后辅助及晚期一线治疗中均取得了变革性的疗效。同样，对于ALK融合等罕见靶点，不断问世的新药也在晚期和辅助治疗中取得了阳性结果。
但在新辅助治疗领域，靶向药物的价值有待进一步厘清。例如，NeoADAURA研究显示，与单纯化疗相比，奥希替尼新辅助治疗（无论单药或联合化疗）显著提高了主要病理缓解（MPR）率，并成功促使超过50%的N2期患者实现降期，手术完成率和R0切除率均超过90%。然而，其诱导的pCR率仍然较低（约4%-9%），且在目前随访尚不成熟的情况下，我们还未看到其EFS明确的统计学获益。我们团队早期的探索性研究也提示，对于这类患者，术后辅助靶向治疗可能比术前新辅助治疗更为关键。
至于这类人群能否从免疫治疗中获益，目前的证据并不一致。有研究提示其毒副反应风险可能增高，也有小规模研究显示部分患者可能有效。关键在于如何甄别出可能获益的亚群。
未来的突破口在于借助多组学生物标志物进行精细分层。例如，通过分析特定的共突变模式、肿瘤微环境特征、ctDNA的动态变化等，我们有望为患者选择最合适的治疗路径（是选择靶向、免疫，还是二者联合/序贯）。最终目标是，在实现根治性切除的基础上，最大限度地降低复发风险，同时避免不必要的治疗毒性。这正是值得我们深入探索的方向。
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