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BC青年团︱张国超:复发转移性乳腺癌

作者:肿瘤瞭望   日期:2019/6/17 15:34:34  浏览量:925

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编者按:榴花似火的五月,点燃学术交流的激情。2019年5月26日,“BC青年团·华东乳腺癌中青年研讨会”在孔子故里曲阜顺利举行。来自江苏,山东,河南三地的乳腺癌专家组成的四支队伍在“病例大比拼”环节中争锋角逐,青年才俊展露锋芒,期待各位同道的鼓励和指导。现分享济宁市第一人民医院团队张国超医生带来的病例演讲——复发转移性乳腺癌。

 

张国超:复发转移性乳腺癌

 
病例汇报
 
一般情况:患者,女,36岁,因“右乳肿物术后半年,发现右乳肿物5月”于2015-10-20入院。患者半年前于某私立医院行右乳肿物切除术,病理回报:右侧乳腺增生症。5月前发现右乳手术切口下方肿物,并逐渐增大,现大小如葡萄样。
 
月经史:平素月经规律,LMP 2015-10-01;
婚育史:适龄结婚,育有1子1女;
个人史、既往史、家族史无特殊。
 
专科体检:右乳外上方质硬肿物,大小约3.0cm×3.0cm×2.0cm,边界欠清,活动度差。右侧腋窝未及明显肿物。
 
入院前辅助检查, 院外乳腺B超提示:右乳低回声区,建议钼靶,左乳低回声结节。BI-RADS 3类。院外钼靶提示:双乳BI-RADS 3类。
入院诊断:1.双侧乳腺肿物2.右乳良性肿物术后
 
诊治经过
 
诊疗过程:入院后检查,入院复查乳腺B超提示:双侧乳腺增生,双乳低回声结节。BI-RADS 3级。腹部彩超、胸部CT、肿瘤标记物无异常。
诊疗计划:建议手术取病理,待病理结果行下一步治疗。术中行病变区段切除,术中冰冻病理提示右侧乳腺浸润性癌,左侧乳腺纤维腺瘤。行右乳癌改良根治术。术后石蜡病理:(右侧)乳腺浸润性导管癌II级。肿物大小约3cm×2.3cm×1.8cm。原手术区周围查见少量导管原位癌残留,乳头未见特殊病变,底切缘未见癌累及,同侧腋窝淋巴结(2/15)发生癌转移。免疫组化:癌细胞ER(++ 60%)、PR(++ 50%)、HER2(+)、Ki-67约为40%。
病理分期:pT2N1M0 ⅡB期,Luminal B型。
 
术后辅助治疗:化疗+放疗+内分泌治疗:根据患者病情推荐行TEC方案(3周×6次方案)多西他赛 120mg 75mg/m2;表柔比星 120mg 75mg/m2;环磷酰胺 800mg 500mg/m2。2015-11-15开始第一次化疗,2016-03-12化疗结束。化疗后行患侧胸壁和区域淋巴结放疗,放疗剂量50Gy/25次/5周。放疗起止时间:2016-03-28至2016-04-29。放疗后内分泌治疗方案推荐OFS+TAM/AI,患者拒绝行OFS,选择托瑞米芬治疗。2016-05-01起给予托瑞米芬 60mg po qd内分泌治疗。
 
随访:每3个月随诊及相关影像学评估,未见明显异常。直至2017年9月发现右胸壁肿物,并逐渐增大到葡萄样大小。一直未行特殊处理。直到2018年3月再次来院就诊。
 
入院行胸壁B超提示右胸壁低回声结节,大小约3.3cm×2.5cm,边界不清,形态不规则,乳癌术后复发可考虑。左乳及双侧腋窝未见明显异常。复查胸部CT、腹部彩超、颅脑磁共振、全身骨显像、肿瘤标记物无异常。
 
后续治疗:2018年3月5日行右胸壁肿物扩大切除术。术后病理提示(右胸壁)浸润性癌,符合乳腺来源,免疫组化:癌细胞ER(++ 60%)、PR个别细胞弱(+)、HER2(+)、KI-67约为35%。术后予我院行放疗30次(局部瘤床剂量 60GY/30F、电子线)。放疗时间2018-03-19至2018-04-28。
 
术后于2018-5-12行PET-CT提示:1、右侧乳腺癌术后、放疗后改变,右胸壁复发灶切除术后、放疗后改变。2、左侧腋窝多发淋巴结转移。3、右侧上臂及右侧肩部肌肉间隙代谢增高结节,考虑转移。4、右侧大圆肌代谢增高,考虑转移。2018年6月行乳腺B超:右腋窝低回声结节:转移灶不除外,左腋窝多发低回声结节:异常肿大淋巴结可考虑。
 
后续诊疗方案:行穿刺病理活检:(左腋窝肿大淋巴结、右腋下肌层内肿物)查见转移癌。符合乳腺来源。免疫组化:ER(+)、PR(-)、HER2(2+),FISH检测HER2扩增阴性。穿刺后予NP 3周方案化疗6个疗程。长春瑞滨 40mg d1、8(25mg/m2)顺铂 120mg 分d1-d3(75mg/m2)。首次化疗时间2018-06-20,末次化疗时间为2018-10-04。选取左侧腋窝穿刺淋巴结作为化疗效果评估的参照物,肿瘤在化疗前后无明显变化,化疗评价是:SD。2018-10-20开始予OFS+来曲唑 2.5mg po qd。
 
后续随访:2019年4月3号复查乳腺B超提示:右乳切除术后,左乳未见明显异常。左腋窝可见淋巴结显示,大小约1.0cm×0.9cm。2019-05-17复查PET-CT提示:左腋窝多发小淋巴结,较前明显减小,无异常FDG代谢升高,提示病灶生物学活性受抑制或消失,右侧肩部肌肉间隙及右侧大圆肌代谢增高灶,此次显像未见明确显示,提示病灶生物学活性受抑制或消失,左侧乳腺腺体密度欠均匀,未见FDG升高,前上纵膈软组织密度,FDG代谢略高,考虑治疗后胸腺组织反应性增高。转移淋巴结减小或基本消失,患者自述应用OFS后绝经症状可耐受。
 
病例小结
 
本例患者首诊时是一位36岁,绝经前、已婚已育的年轻乳腺癌患者。术后诊断:右侧乳腺癌:pT2N1M0 ⅡB期,Luminal B型。术后免疫组化:ER(++ 60%)、PR(++ 50%)、HER2(+)、Ki-67约为40%。并且有2个淋巴结转移。对于这样一个中危的年轻乳腺癌患者,术后先出现局部复发,又出现远处转移。
 
首先患者36岁,首次术后病理癌细胞ER(++ 60%)、PR(++ 50%)、HER2(+)、Ki-67约为40%。同侧腋窝淋巴结(2/15)发生癌转移。根据CBCS指南复发风险度评估,该患者属于中高危复发风险。对于中高危化疗方案较多,AC-T、TE(A)C、FEC-T、EC等众多化疗方案,虽然目前AC-T与TE(A)C化疗的疗效已被证实无差异,且AC-T副作用更小,但在当时的环境下,还是给患者选择了比较强的TEC方案,患者化疗反应较轻。CBCS指南规定淋巴结转移1~3枚的T1-2,目前的资料也支持术后放疗的价值,然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。术后放疗可能在包含以下因素的患者中更有意义:年龄小于等于40岁,腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%,激素受体阴性,HER-2过表达,组织学分级高,以及脉管阳性等。因患者年龄小于40岁,者腋窝2枚淋巴结转移,故化疗后给予规律放疗治疗。放疗后建议患者应用OFS+TAM或AI。但患者畏惧卵巢功能抑制后带来的绝经后症状,选择服用托瑞米芬内分泌治疗。
 
然后托瑞米芬内分泌治疗1年后,出现胸壁复发,因患者自行触及胸壁肿物,胸壁肿物复发时间无法界定,故对于托瑞米芬耐药性为原发性、继发性无法确定,行胸壁肿物切除后,胸壁肿物免疫组化的表型与乳腺肿物相似,对于以往曾行术后放疗的患者,再次照射的价值尚未证实,若原发病变不能切除或切除不完全,在充分考虑术后放疗与复发间隔时间,放疗后正常组织改变程度、局部-区域复发的风险,并且平衡了再照射的风险和益处之后,可针对复发病变局部再照射。因患者来我院前已行肿物切除术,术后即发现原手术部位的乳腺恶性肿瘤,考虑可能因手术切除不完全,且肿物增大明显,患者年龄36岁,首次放疗后反应较轻,故放疗科给予瘤床再照射治疗。
 
再次放疗后,还未开始行内分泌治疗,行PET-CT发现右侧上臂肌肉、左侧腋窝多发转移灶,穿刺确诊转移。我们曾与相关科室沟通,讨论手术彻底切除的可行性,但考虑晚期乳腺癌患者治疗目的是以保证生活质量为主,行右侧肩部部分肌肉切除后,患者后续生活质量必定受到较大影响,并且不能保证完全切除,故穿刺后考虑化疗及内分泌治疗。NCCN、CBCS、CSCO指南对于复发性乳腺癌行化疗的指征包括:1.激素受体阴性。2.有症状的内脏转移。3.激素受体阳性但对三线以上的内分泌药物耐药。患者穿刺病理结果ER(+),但与病理科沟通后得知,ER阳性比例较低,约10%左右,内分泌治疗,效果可能不佳。故根据指南,我们选择了复发转移性乳腺癌的一线化疗方案NP-长春瑞滨+顺铂。化疗顺利完成。但化疗后选取左腋窝转移淋巴结作为参照,发现淋巴结没有明显变化,化疗效果评价为SD。故改为内分泌治疗。根据近几年的ABC共识,内分泌治疗手段较多,包括TAM、OFS+AI、OFS+TAM,还有孕激素类、雌激素类药物均可使用。SOFT和TEXT研究表面OFS+AI对于绝经前乳腺癌患者的疗效优于OFS+TAM。且对于中高危患者,5年OFS效果更佳。故建议患者使用OFS+AI。而AI中,来曲唑被证实唯一一种可以带来OS获益的药物。患者选择了来曲唑进行复发转移后的内分泌治疗。在应用OFS+来曲唑治疗5月后,发现淋巴结较前明显减小,PET-CT显示淋巴结明显减小,内分泌治疗效果佳。对于复发转移性乳腺癌,氟维司群被证实是效果最好的内分泌药物,如患者病情再出现进展,可建议患者应用氟维司群。在不考虑经济因素的前提下,可加用CDK4/6抑制剂,目前国内上市的仅有艾博新一种。患者目前治疗效果尚佳,转移病灶有继续缩小趋势,故建议患者应用戈舍瑞林+来曲唑治疗至少五年,并定期行肿瘤标记物及影像学检查。
 
在本治疗过程中总结两点感受:1.首次手术非常重要,首次手术的彻底性对于患者后期治疗效果影响较大。2.指南规定复发、转移性乳腺癌对于HR+、无症状内脏转移首选内分泌治疗,虽然HR+比例可能较低,但依然可能会带来优于化疗的疗效。某种治疗方法对于患者有可能收效甚微,但对于患者却是一线希望。
 
 
Q & A
 
王兴苗:一个问题,第一次胸壁复发的时候,这个时间很短,有没有考虑原因是什么?是乳房切除之后胸壁复发那个,考虑手术因素,还是内分泌的原发的耐药的问题,我想在发现胸壁复发的时候,有没有考虑先做一个穿刺,看看是不是HR阳性的类型,如果是的话,最后活检也是HR阳性的,有没有考虑换一个内分泌治疗药物先试一下,或者脱敏实验也可以,要不然不会出现这么快的局部复发。
 
张国超:这个病人是在入院之前半年先在私立医院做了个手术,已经把肿物切了一部分,当时私立医院报了乳腺增生症,我们当时考虑为什么急于做手术,胸壁复发,是不是说本来第一次做完之后,肿瘤就已经局部扩散,虽然我们去了一部分皮肤,但是去的量有多少,没办法去打磨,所以我们第二次直接做了扩大切除,然后去定义它的性质,然后进行后续治疗的事情。
 
王兴苗:还是不敢保证局部皮肤的范围?
 
张国超:我们切的时候,有些肉眼看不到的地方也不好说。
 
林骏:我看了一下这个资料,从开始化疗到后期的进展,这个人一直都用的是多西他赛,从来没有换过。
 
张国超:指南上推荐,在那些药物治疗失败之后,推荐有一些方案,后面还有一句话,多西他赛治疗失败,是在一年之后的话,应该还是可以用的。
 
林骏:第二个问题,这个人后来的复发无非就是左侧的腋窝和右侧的肌肉。有没有考虑手术治疗呢?
 
张国超:我们跟相关科室咨询过,右边这一块不光有肌肉间隙,还有大圆肌,还有右侧肩部,这一块,手术要把整个地方肌肉全去除的话,手术风险还是很高的。因为我们还没有去试过内分泌治疗,这个病人一开始直接用的他莫昔芬,我们还没来得及用内分泌治疗已经出现复发,你说转移的,而且不是固定的,虽然仅仅是淋巴结,而且左侧也有,我们也是属于远处的转移了,四期的你说手术,是可以考虑的方法,如果穿刺完之后,如果HR阳性的,我们内分泌治疗还是最好的。
 
吉文仲:我想问这样一个问题,这个病人第二次发现胸壁转移以后,你们做完以后,又做了一个疗程的放疗,这个病人是自己出去做了一个PET-CT,不是你们建议的?
张国超:我们医院当时没有。
 
吉文仲:如果这个病人自己没有去做PET-CT,你们后续的治疗是怎么打算的?
 
张国超:其实PET-CT,是我们让她去的,去的我们医院的附院。因为她复发的很快,而且病人很小心,因为她自己就害怕了,她问我们还有没有进一步的方法,诊断的更清楚一些,那我们说去做个PET-CT看一看,看看有没有新的发现。
 
时鹏:这个病例还是以区域的复发为主,反复去复发,刚才是在病人出现了胸壁复发以后一个月左右,让她去放疗结束后又一个月让她做的PET-CT,术前的整个评估都有问题,做了CT或者其他,都没有发现其他位置的?
 
张国超:其他的检查都没有异常,就只有做PET-CT,包括胸部CT都没有发现。
 
时鹏:这个往后找的话,PET-CT提前做一下更好,别的治疗没有太大意见,我们说局部的复发可能以手术的治疗为主,我们做一个腋窝淋巴结清扫肯定没有太大问题,这些肌肉的东西,我们确实也是能力不及,可能要联合创伤科的骨科才能去解决这个问题,你可能咨询过相关科室,可能手术的风险,或者手术的代价会比较大,病人可能会丧失一部分关节的功能。
 
徐峰:对于这个病人,在内分泌治疗方面,我问几个问题,第一个这个患者当时是二B期,也是中危的病人,有没有想过这个患者用一下OFS?
 
张国超:她不用,拒绝了。我当时跟她说,她当时才36岁,那我到时候不就成老太太了,她说不用,她自己在网上查了很多东西,回来说OFS不用。
 
徐峰:第二就是胸壁复发以后,后来改成OFS+来曲唑。这个时候你有没有选过OFS+氟维司群。
 
张国超:第一个推荐是AI第二个是氟维司群。
 
徐峰:出于目前的临床实验。后来再复发的时候,还是考虑淋巴结的软组织的转移,也不是内脏转移,可能中间用了NP方案,化疗,选择内分泌和化疗之间,你是出于什么考虑?
 
张国超:按照指南来说,最后穿刺的结果ER是一个+号,没有报百分比,病理科说ER比例很低,不到10%,后来考虑内分泌治疗不是很好,后来用了化疗,没想到化疗也不太好,又改的内分泌治疗。反而用内分泌治疗之后,比原来化疗的方案效果要好,最开始淋巴结1.5公分左右,我们打完六次化疗之后是1.3左右,就是左侧腋窝穿刺的淋巴结,每次都观察。
 
网络评分说明
 
病例比赛评分:
总分=评委评分(占比60%)+网络评分(40%)
网络评分按排名分别给予100、90、80、70、60、50分计算

版面编辑:洪山  责任编辑:彭伟彬


乳腺癌

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