在晚期三阴性乳腺癌（mTNBC）一线治疗中，免疫联合方案应选化疗还是ADC？随着ADC时代到来，这一争议持续升温。日前，在2026年CSCO年会上，肿瘤瞭望特邀南昌市人民医院陈文艳教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院晁腾飞教授，结合ASCENT-03、TROPION-Breast02（TB-02）、ASCENT-04等研究展开观点交锋。陈文艳教授主张免疫联合化疗，强调循证证据扎实、安全性可控、经济性更优；晁腾飞教授支持免疫联合ADC，认为其可改善CPS≥10及早复发人群的治疗困境，且机制协同、前景可期。本文特将两位教授观点进行整理，以飨读者。
编者按：在晚期三阴性乳腺癌（mTNBC）一线治疗中，免疫联合方案应选化疗还是ADC？随着ADC时代到来，这一争议持续升温。日前，在2026年CSCO年会上，肿瘤瞭望特邀南昌市人民医院陈文艳教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院晁腾飞教授，结合ASCENT-03、TROPION-Breast02（TB-02）、ASCENT-04等研究展开观点交锋。陈文艳教授主张免疫联合化疗，强调循证证据扎实、安全性可控、经济性更优；晁腾飞教授支持免疫联合ADC，认为其可改善CPS≥10及早复发人群的治疗困境，且机制协同、前景可期。本文特将两位教授观点进行整理，以飨读者。
亮观点，析原因
陈文艳 教授：我的观点是，在晚期三阴乳腺癌一线治疗中，免疫治疗的联合方案应选择化疗。当前乳腺癌患者的治疗已经进入ADC时代。在ADC时代，我们更多地把ADC看作化疗的一个升级版本。因此，在这样一特定情境下，我们是不是也要和当前主流方向一样，在免疫治疗的加持下统统选择ADC药物？我认为这就是这一辩题最大的意义。
当前有很多治疗理念都在说，ADC药物重构了晚期三阴乳腺癌一线治疗格局。对于这一理念，我是持疑问态度的。因此，拿到这个辩题之后，我也进行了一些思考：到底是不是需要对所有晚期三阴乳腺癌患者都进行“治疗升级”？带着这一问题，我对相关临床研究进行了学习。经过学习之后，我产生了以下疑问：
第一，抛开免疫治疗而言，在晚期三阴乳腺癌一线治疗的情境下，ADC药物治疗疗效就一定比化疗更好吗？对比晚期三阴性乳腺癌两项标志性研究——ASCENT-03研究和TB-02研究，我发现，两项研究均纳入了对化疗组而言不是特别友好的人群。ASCENT-03研究SG组纳入了21% DFI为6～12个月的患者，化疗组纳入了20% DFI为6～12个月的患者。而TB-02入组人群根本没有最短DFI的需求，其中Dato-DXd组纳入15% DFI为0～6个月的患者，化疗组纳入16% DFI为0～6个月的患者，这些患者可能正在做辅助治疗，或者刚做完手术就出现了复发转移。
△ASCENT-03研究患者基线特征
△TB-02研究设计和患者基线特征
并且，两项研究入组的患者中，部分患者曾经接受过化疗，可能本身对化疗不敏感。当患者再次接受化疗的时候，疗效肯定是更弱的，因为她们明显属于对化疗不敏感的人群。若这部分患者还是用化疗方案和ADC方案做比较，疗效肯定会打折扣。所以我就关注到了两项研究的ORR率。其中，在ASCENT-03研究中，化疗组ORR率是46%，SG组ORR率为48%（HR 1.1）。由此可见，作为一个非常重要的疗效指标，并没有从ORR看到ADC药物比化疗更好。
而在TB-02研究中，我们可以从两组患者中看出很大的区别。化疗组的ORR率只有29.3%，而Dato-DXd组ORR达到62.5%。回看两项研究中对照组患者选择的化疗方案，TB-02研究化疗组选的都是单药化疗方案，但是在ASCENT-03中，有50%的患者选择的是吉西他滨联合卡铂的方案。由此可知，联合化疗的ORR率肯定是高于单药化疗的。基于这样的解释，从ORR率来看，TB-02研究中ADC药物的获益并不高。
△ASCENT-03研究和TB-02研究肿瘤缓解情况
第二，在免疫治疗加持之下，ADC疗效是否好于化疗？通过对ASCENT-04研究的学习，我得出的结论其实依然还是支持免疫联合化疗的。该研究两组患者中均包含将近20%的DFI为6～12个月的患者。ORR结果显示，SG+帕妥珠单抗组ORR为60%，化疗+帕妥珠单抗组ORR为53%（HR 1.3）。由此可见，在ORR方面，ADC联合免疫治疗相较于化疗联合免疫治疗并未显示出较好的优势。
△ASCENT-04研究入组患者基线特征及肿瘤缓解情况
基于以上两个问题得出的结论，我想答案就呼之欲出了。此外，在临床实践中，免疫治疗给临床医生带来的最大顾虑就是免疫相关的不良反应。在我们对免疫治疗相关不良反应处理较为棘手的情况下，再联合一个我们不太熟悉的ADC药物，会导致免疫治疗不良反应和ADC药物不良反应发生重叠，比如说间质性肺炎和免疫性肺炎、免疫相关的眼毒性等。所以，在处理这些不良反应的时候，明显没有在免疫联合化疗的不良反应管理中更加熟练，也就难以保证患者的安全性。由此可见，当前免疫治疗联合化疗肯定是一个比较有优势的选择，且化疗在经济方面也有一定优势，给患者带来的获益更明显。
当前，ASCENT-04研究虽然不足以革新mTNBC的治疗格局，也不能够替代传统化疗联合免疫治疗的地位，因为免疫联合化疗的循证证据在mTNBC一线治疗中是很夯实的。虽然孤证难立，但在今天看来，ASCENT-04研究还是尤为重要。当然，我也希望未来有更好的ADC药物去和免疫治疗联合，既保证安全性，又能够提高更好的ORR率，来帮助我们解决目前晚期三阴乳腺癌的治疗困局。
晁腾飞 教授：我的观点是，在晚期三阴乳腺癌一线治疗中，免疫治疗的联合方案应选ADC。ADC时代，免疫联合ADC还是有一定广阔前景的。首先我们应该思考，既然已经有如此多的免疫联合化疗的循证医学证据，为什么我们还要去挑战化疗的位置？原因是免疫联合化疗存在一定的限制，具体原因如下：
第一，KEYNOTE-355研究探索帕博利珠单抗联合化疗一线治疗mTNBC的疗效与安全性，证实帕博利珠单抗可显著改善PD-L1 CPS≥10患者的生存。但PD-L1 CPS≥10的患者在mTNBC中可能只占约1/3，所以获益人群受限。第二，在CPS≥10的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的中位PFS为9.7个月，远远不能满足患者治疗需求。第三，刚刚陈文艳教授也重点提到了，在一些早复发人群中，再次使用化疗方案可能相对来说疗效较差。因此，对于这部分人群，我们要考虑如何找到更好的治疗方案，从而改善这些患者的生存。基于以上三种治疗困境，我认为ADC联合免疫治疗能在一定程度上改善当前治疗现状。
最重要的是，从机制上来说，ADC和化疗是不一样的。ADC药物可以靶向肿瘤细胞，比如在三阴性乳腺癌中，80%以上的患者都有Trop2的表达，ADC药物能针对靶点进行针对性杀伤。ADC药物形成的杀伤会引起肿瘤免疫性死亡的过程，从而改善患者的免疫微环境。这一过程和普通的化疗杀伤不同，能更好地协助PD-1或者PD-L1免疫检查点抑制剂发挥免疫治疗作用。同时，部分ADC还有旁观者效应，能够把一些Trop2低表达人群异质性的癌细胞进行杀伤，带来更好的肿瘤控制。
虽然理论上ADC联合免疫治疗是可行的，但事实上ASCENT-04研究虽然给我们带来了惊喜的结果（mPFS 11.2个月 vs 7.8个月，HR 0.85），但确实是孤证。同时，在治疗相关的AE停药率方面，ADC联合免疫治疗组也有较好的表现，化疗组停药率为31%，但SG联合帕博利珠单抗组却只有12%。所以相对来说，一个治疗方案又好，又能够让患者坚持下去，我觉得这个方案就会成为未来重要的优选方案。
△ASCENT-04研究PFS（BICR）
但我们也要把治疗边界搞清楚，并不是说要统一把所有的化疗联合免疫都更改为ADC联合免疫治疗。ADC治疗过程中也会有一些特殊的问题，比如说在以下一些情况，我们还是会客观进行药物选择，不会强推ADC联合免疫治疗方案。第一，已经存在不良反应禁忌的人群，如一些有间质性肺炎或者肺部基础疾病的患者。第二，目前治疗上经济有困难的人群。在没有治疗禁忌症的情况下，优选ADC联合免疫治疗是未来的一个方向。当然，我们也期待TB-05研究数据的公布，还有国产ADC药物联合免疫治疗在PD-L1阴性人群中的探索结果，以更好地扩大三阴性乳腺癌免疫联合ADC治疗的人群，同时更好地追求更高的PFS、OS结果。
参考文献
[1]、Cortés J, Punie K, Barrios C, et al. Sacituzumab Govitecan in Untreated, Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393(19):1912-1925. doi:10.1056/NEJMoa2511734
[2]、Tolaney SM, de Azambuja E, Kalinsky K, et al. Sacituzumab Govitecan plus Pembrolizumab for Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2026;394(4):354-366. doi:10.1056/NEJMoa2508959
[3]、Dent R, Shao Z, Schmid P, et al. Datopotamab deruxtecan in patients with untreated, advanced triple-negative breast cancer (TROPION-Breast02): a randomised, open-label, international, phase III trial. Ann Oncol. 2026;37(8):1066-1080. doi:10.1016/j.annonc.2026.03.008
[4]、Cortes J, Rugo HS, Cescon DW, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;387(3):217-226. doi:10.1056/NEJMoa2202809
陈文艳 教授
南昌市人民医院乳腺内科
科主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会常委
长江学术带乳腺联盟副主委
中国医药教育协会乳腺疾病规范化诊治江西培训基地候任主委
江西抗癌协会乳腺癌专委会青委会主委
江西抗癌协会乳腺癌专委会副主委
江西省研究型医院学会乳腺肿瘤分会副主委
晁腾飞 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
乳腺妇瘤淋巴肿瘤科副主任
副教授、副主任医师、硕士生导师
中华医学会放射肿瘤治疗学分会乳腺癌学组委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
CSCO青年专家委员会常委
CSCO患者教育专委会委员
CSCO老年肿瘤防治专委会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会委员
中国抗癌协会期刊出版专委会委员
中国老年保健协会肿瘤防治和临床研究管理专委会常委
长江学术带乳腺联盟常委
北京整合医学会乳腺疾病分会常委
北京医学奖励基金会脑转移瘤专委会委员
湖北省医学生物免疫学会乳腺肿瘤转化医学专委会副主委
湖北省临床肿瘤学会乳腺癌专委会青委副主委兼秘书长
主持国家自然科学基金课题2项，教育部课题1项
JCO中文版乳腺癌专刊、《医学参考报》乳腺病专刊青年编委
《肿瘤综合治疗电子杂志》《中国医学前沿杂志》编委