《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2026）》（《CSCO BC指南2026》）在HR+/HER2-晚期乳腺癌领域进行了更加精准的分层，为临床实践执行“有靶打靶、无靶择优”的精准治疗模式提供了指导。从指南的理论升级，到临床实践的精准落地，福建省妇幼保健院乳腺外科叶松青教授结合指南与实践撰文，对该领域进行了深入思考，系统盘点了PAM通路靶向治疗跃升标准治疗方案、抗体偶联药物（ADC）的线序前移、CDK4/6i的跨线考量，并展望了未来新型ADC、SERD、CDK抑制剂的发展方向。全文如下，以飨读者。
编者按：《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2026）》（《CSCO BC指南2026》）在HR+/HER2-晚期乳腺癌领域进行了更加精准的分层，为临床实践执行“有靶打靶、无靶择优”的精准治疗模式提供了指导。从指南的理论升级，到临床实践的精准落地，福建省妇幼保健院乳腺外科叶松青教授结合指南与实践撰文，对该领域进行了深入思考，系统盘点了PAM通路靶向治疗跃升标准治疗方案、抗体偶联药物（ADC）的线序前移、CDK4/6i的跨线考量，并展望了未来新型ADC、SERD、CDK抑制剂的发展方向。全文如下，以飨读者。
指南思考篇
如果只用一个词概括2026版CSCO BC指南在HR+/HER2-晚期乳腺癌领域的核心变化，那就是“分层”——不是分得更细，而是分得更准, 切换到“有靶打靶、无靶择优”的精准分型模式。在一线治疗之后是“分化”，治疗路径开始根据分子标志物、耐药机制和疾病轨迹显著分化。
PAM通路靶向治疗从“备选”跃升为“标准”
卡匹色替联合氟维司群由III级推荐直接跃升至I级推荐（1A类证据），这是本次更新幅度最大的单项调整。CAPItello-291研究中，在携带PIK3CA/AKT1/PTEN任一基因改变的患者中，卡匹色替联合氟维司群的中位PFS为7.3个月，而安慰剂联合氟维司群仅3.1个月，疾病进展或死亡风险降低50%（HR=0.50）。该研究中69.1%的患者既往接受过CDK4/6抑制剂治疗进展的患者。CAPItello-291最终OS分析显示，在PIK3CA/AKT1/PTEN改变人群中，卡匹色替组中位OS为28.5个月 vs 安慰剂组30.4个月，HR=0.83（95%CI 0.63-1.10），未达到统计学显著性。不过PFS2（第二次进展时间）显示获益：中位PFS2为15.4个月 vs 12.7个月（HR=0.85）。OS未达统计学差异，可能与大量后续治疗（包括靶向治疗）的交叉使用稀释了OS获益有关，这也是当前晚期乳腺癌一线研究面临的普遍挑战。
卡匹色替方案跃升I级推荐，部分驱动力来自其被纳入国家医保目录后可及性的大幅提升。这也是CSCO指南一贯的“兼顾可及性”原则。
本次指南将“伊那利塞+哌柏西利+氟维司群”方案由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐，其依据来自III期INAVO120研究。入组患者的疾病负荷较重：51.4%存在至少3个器官转移，80.0%有内脏转移，51.7%有肝转移。疗效数据——PFS和OS双重获益。 伊那利塞组中位PFS为17.2个月，安慰剂组为7.3个月（HR=0.42，95%CI 0.32-0.55），PFS实现翻倍以上延长。更重要的是，伊那利塞组中位OS达到34.0个月 vs 27.0个月（HR=0.67，95%CI 0.48-0.94，P=0.0190），死亡风险降低33%，这是PI3K通路靶向药物在HR+/HER2-晚期乳腺癌中首次取得OS统计学显著获益，区别于卡匹色替方案OS未达统计学差异的结果。此外，伊那利塞组至开始化疗的时间延迟约两年（35.6个月 vs 12.6个月），客观缓解率也取得统计学显著改善。
两方案不可互换——临床选择的差异化逻辑。 卡匹色替方案的CAPItello-291研究入组人群为CDK4/6i经治进展患者，而INAVO120研究入组的是CDK4/6i初治的内分泌耐药人群。这意味着两个Ⅰ级推荐方案的适用场景不同：伊那利塞三联方案更多定位为一线的精准升级选项，卡匹色替联合氟维司群定位为CDK4/6i进展后的精准补救选项，基本确定为二线治疗选择。临床决策需根据患者当前治疗阶段和既往CDK4/6i暴露情况做出判断，两者并非并列可互换关系。
安全性管理——高血糖是可管控的靶点相关毒性，不影响疗效获益。 伊那利塞组高血糖发生率为63.4%（安慰剂组13.5%），是临床应用中需重点关注的不良事件。2026年ESMO BC公布的分析显示，发生高血糖的患者PFS反而更长（21.0个月 vs 不伴高血糖者12.8个月，vs 安慰剂组7.3个月），提示高血糖作为靶点相关效应，并不削弱疗效获益。具体临床实践中不应因出现高血糖而过早减量或停药，而应通过规范化的血糖监测和管理策略来维持治疗强度，重视毒性管理与疗效维持之间的平衡。
在中国，HR+晚期乳腺癌患者中约有60%存在PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变，但当前临床实践中，首次复发或进展时的PAM通路基因检测率仍然偏低。指南推荐级别的跃升也让临床医生认识到，需要将“进展即检测”纳入常规流程。但基层医院的基因检测能力和可及性仍存在差异，仍需重视落地的问题。
ADC药物从“后线替补”走向“前线布局”
本次指南中，ADC类药物的推荐调整呈现出明显的 “向前渗透” 趋势：
T-DXd在CDK4/6i经治的HR+/HER2低表达人群中维持I级推荐地位。DESTINY-Breast04长期随访显示，HR+队列中T-DXd组中位OS为23.9个月 vs TPC组17.6个月（HR=0.69），中位PFS为10.1个月 vs 5.4个月（HR=0.51）。德达博妥单抗（Dato-DXd） 由III级上调为II级推荐，TROPION-Breast01研究显示其中位PFS为6.9个月 vs 化疗组4.9个月（HR=0.63，P<0.0001），但最终OS分析未达到统计学意义（中位OS 18.6 vs 18.3个月，HR=1.01），可能与后续ADC治疗不均衡有关。戈沙妥珠单抗（SG） 在CDK4/6i经治人群中被列为II级推荐（2A类证据），TROPiCS-02最终OS分析显示SG组中位OS为14.5个月 vs 化疗组11.2个月（HR=0.79，P=0.0133），HER2-low亚组中位OS为15.4个月 vs 11.5个月（HR=0.75）。SG也是目前唯一在HR+/HER2-晚期乳腺癌中同时获得PFS和OS双重显著获益的Trop-2 ADC。
芦康沙妥珠单抗（sac-TMT/SKB264）——中国原研Trop-2 ADC首次写入指南。 2026版CSCO BC指南新增芦康沙妥珠单抗用于CDK4/6i经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者，为Ⅱ级推荐第一顺位（2A类证据）。关键注册研究OptiTROP-Breast02显示，在CDK4/6i经治且至少接受过一线化疗的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者中，芦康沙妥珠单抗组中位PFS为8.3个月，显著优于化疗组的4.1个月（HR=0.35，95%CI 0.26-0.48，P<0.0001），疾病进展或死亡风险降低65%。OS期中分析显示积极获益趋势（HR=0.33，95%CI 0.18-0.61），数据尚未成熟，需长期随访进一步验证。客观缓解率为41.5%，优于化疗组的24.1%。
值得关注的差异化优势——HER2零表达与低表达人群获益一致。 OptiTROP-Breast02的亚组分析显示，临床获益不依赖于HER2表达水平（HER2零表达亚组PFS的HR为0.39，HER2低表达亚组为0.31），这意味着芦康沙妥珠单抗在HER2零表达这一传统上被认为“无靶可打”的人群中同样展现了显著的PFS获益。这一点在当前HR+/HER2-后线治疗决策中具有重要的临床参考价值。
安全性特征——血液学毒性为主，ILD风险低。 芦康沙妥珠单抗≥3级治疗相关不良事件发生率为62.0%，与化疗组（64.8%）相当，最常见为中性粒细胞计数降低（44.5%）和白细胞降低（31.0%），因TRAE导致停药的比例为0%。与Dato-DXd（3.2%）、T-DXd（10.5%）相比，芦康沙妥珠单抗ILD/肺炎发生率仅1.5%，且均为1-2级，在三种Trop-2 ADC中ILD风险最低。在非血液学毒性方面，任何级别恶心和呕吐发生率分别为39%和26%，均低于SG（55%和19%）和Dato-DXd（51%和20%），且无3级以上恶心和呕吐事件，消化道耐受性优势明显。
从中看到指南更新不再仅仅参照国际研究数据，中国原研药物的高质量循证证据正在成为指南推荐的重要依据。
临床决策意义——三款Trop-2 ADC差异化选择的关键维度。 当前国内已有SG、Dato-DXd、芦康沙妥珠单抗三款Trop-2 ADC获批用于HR+/HER2-晚期乳腺癌，临床选择需要从既往疗效数据、HER2表达状态、ILD风险、骨髓储备功能和可及性等多个维度综合考量。芦康沙妥珠单抗在上述维度中的差异化定位在于：对HER2零表达人群同样有效，ILD风险最低，且是国内首个纳入医保的Trop-2 ADC，药物可及性具有显著优势。指南将芦康沙妥珠单抗列为Ⅱ级推荐第一顺位，也正是对其“疗效-安全性-可及性”综合平衡的认可。
但ADC的“前移”，并非简单的“越早用越好”。 在ASCENT-07研究（2025年SABCS）评估了戈沙妥珠单抗用于内分泌治疗后、化疗初治的HR+/HER2-晚期乳腺癌，结果未达到PFS主要终点：SG组与标准化疗组的中位PFS均为8.3个月（HR=0.85），无统计学差异。在CDK4/6i经治后的化疗初治人群中，SG并未显著优于化疗。这与TROPION-Breast01中Dato-DXd的PFS获益形成对比，说明不同ADC在不同治疗阶段的获益可能存在异质性。“向前渗透”需要基于具体药物的具体研究数据，而非类效应推论。
与此同时，Saci-IO HR+研究的更新数据（ESMO Breast 2026）提供了一个免疫联合的探索方向：在PD-L1阳性（CPS≥1）亚组中，SG+帕博利珠单抗相比SG单药，PFS差值>4个月、OS差值>6个月，虽未达统计学显著，但信号值得关注。这可能是ADC从“单纯细胞毒递送”走向“免疫微环境调节”的起点。
ADC的“疗效竞赛”与“安全性管理”的平衡。 ADC的选择需要“精准选型、有序布局、安全管控”三位一体，而非单纯比较PFS数字。未来ADC的序贯策略——谁先用、谁后用、能否互换——将成为临床研究的新焦点。
CDK4/6i跨线治疗的“理性对待”
指南对CDK4/6i跨线治疗的态度趋于审慎（2A、II级推荐）。NCCN指南明确指出，CDK4/6i治疗进展后继续使用含CDK4/6i方案的循证数据有限。在ABC8国际共识专家投票中，90%以上专家认为CDK4/6i进展后继续使用CDK4/6i通常并非优选方案，除非前期治疗持续时间超过12个月且无其他可联合内分泌治疗的靶向药物可用，更换CDK4/6i和内分泌治疗药物的跨线策略仍可作为个体化选择。可将其定位为“无更好选择时的备选”。 2026年JAMA Oncology发表的一项真实世界研究（基于Flatiron数据库），在CDK4/6i进展后继续使用CDK4/6i+内分泌治疗的患者中，既往CDK4/6i治疗持续时间≥12个月的人群，中位至下一次治疗时间（TTNT），显著长于CDK4/6i治疗<12个月的人群（6.4个月 vs 3.9个月）。研究结果提示，PFS短于12个月的，跨线获益有限，应优先考虑PAM通路靶向或ADC；PFS超过12个月且无其他靶向可用的，跨线仍可作为个体化选项。
未来展望篇
ADC“前线化”与“序贯化”重塑治疗格局
ADC的“前线化”与“序贯化”研究将进一步重塑治疗格局。 TROPION-Breast06研究正在探索Dato-DXd在内分泌治疗无效后的应用，其结果的公布可能进一步推动ADC从后线向前线渗透。不同ADC药物如何序贯使用或是ADC联合ADC或是联合其他药物治疗，以及新型ADC药物研发将是重要研究方向。
新型口服SERD药物
ESR1突变人群——从“空白”到“多重选择”，但临床决策依据尚未统一。 晚期乳腺癌中ESR1突变频率达30%~40%。到2026年9月，FDA在短短几个月内批准了三种针对ESR1突变人群的口服内分泌治疗新选择。
- Imlunestrant+阿贝西利（2026年9月18日）：EMBER-3研究联合方案中位PFS为11.1个月，是imlunestrant单药（5.5个月）的两倍；
- Vepdegestrant（2026年5月）：VERITAC-2研究显示ESR1突变人群PFS 5.0个月 vs 氟维司群2.1个月（HR=0.58）。
- Camizestrant+CDK4/6i（2026年9月4日）：SERENA-6研究显示，在AI+CDK4/6i治疗期间通过ctDNA检测发现ESR1突变后立即换用。camizestrant+CDK4/6i，中位PFS为16个月 vs 继续AI+CDK4/6i的9.2个月（HR=0.44）。把治疗切换的节点从“影像学进展”提前到了“分子学进展”，这要求临床实践中常规进行ctDNA动态监测。理念是新的，尚不会改变目前临床实践，仍需等待更多成熟数据的验证。
中国原研口服SERD TFX06在氟维司群经治的ER+/HER2-晚期乳腺癌患者中，中位PFS为5.5个月，ESR1突变亚组为5.7个月，且在脑转移人群中观察到疾病控制效果。
新型CDK抑制剂
中国原研CDK2/4/6i
2026年5月，NMPA批准了库莫西利（正大天晴）联合氟维司群用于HR+/HER2-晚期乳腺癌的初始内分泌治疗。CULMINATE-2研究显示，库莫西利+氟维司群对比安慰剂+氟维司群，疾病进展/死亡风险降低44%（HR=0.56），≥3级中性粒细胞降低发生率仅20.3%。
药物的特殊机制在于CDK2/4/6三重抑制——CDK2的激活是CDK4/6i耐药的重要旁路机制之一。中国原研的 CDK抑制剂正在进入临床，且安全性特征（骨髓抑制更低）可能更适合需要长期治疗的患者。
结语
2026版CSCO指南在HR+/HER2-晚期乳腺癌领域的更新，本质上完成了一次治疗逻辑的切换——从“统一方案、统一节奏”转向“因人而异、因靶而异”。PAM通路检测从“可选项”变为“必选项”，ADC从“后线备选”走向“前线布局”，CDK4/6i跨线个体化备选。晚期乳腺癌的治疗正在从“延长生存”走向“精准延长”，未来更多的新型药物，如ADC、口服SERD、CDKi等，包括更多中国高质量循证证据及原研药物走进指南，从而改变及指导临床实践。
叶松青 教授
福建省妇幼保健院
福建省妇产医院
主任医师
乳腺医学中心主任、乳腺外科科主任、学科带头人
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员
福建省医学会乳腺病学分会副主任委员
长江学术带乳腺联盟副主任委员
《福建卫生报》健康大使
《Gland Surgery》编委、《中华乳腺病杂志》编委、《中国肿瘤外科杂志》编委
彭翌 教授
福建省妇幼保健院乳腺外科
副主任医师
外科学博士、硕士研究生导师、仙游县妇幼保健院副院长（挂职）
中国妇幼保健协会乳腺专业委员会青年委员
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会第三届理事会理事
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会妇科与乳腺肿瘤防治专委会委员兼青委会副主任委员
海峡妇科与乳腺联盟工作委员会常委兼秘书
福建省健康管理师协会乳腺健康管理专委会常委
主持福建省自然科学基金面上项目、福建省卫健委中青年骨干人才培养项目等多项省厅级课题
王红玫 教授
福建省妇幼保健院乳腺外科副主任医师、医学硕士
国际泌乳顾问
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会妇科与乳腺肿瘤专委会委员
获得全国乳腺微创大赛二等奖，福建省乳腺微创旋切手术视频赛一等奖，发表论文数篇