编者按：在晚期三阴性乳腺癌（TNBC）的解救治疗中，免疫联合治疗应优先选择化疗还是抗体偶联药物（ADC）？2025乳腺癌夏季论坛·北方沙龙的“思辩”环节中，大连大学附属中山医院冀学宁教授和青岛大学附属医院宋玉华教授分别结合化疗和ADC的循证医学证据进行讨论，并在《肿瘤瞭望》刨根问底栏目中进一步分享其观点。

 

 

 

我的观点是晚期TNBC解救治疗方案应在免疫治疗基础上优选联合化疗。晚期TNBC整体预后差、内脏转移出现早，目前有效治疗方案较少，虽然我们也在尝试基于“复旦四分型”，或传统二分型/六分型等探索精准治疗，但化疗仍是重要的治疗基石。而免疫治疗在2013年成为《科学》发布的年度十大科学突破之首，从既往的KEYNOTE-355、TORCHLIGHT等研究中也能看到，对PD-L1阳性（CPS≥10或≥1）的晚期TNBC患者，白蛋白结合型紫杉醇等化疗药物联合免疫治疗均取得了良好疗效，可达到PFS乃至OS主要终点，方案的循证医学证据充分。

 

而在作用机制方面，优选联合化疗的依据主要有三点：第一，化疗药物导致的免疫原性细胞死亡，可更好地调节免疫系统，改善抗肿瘤疗效；第二，化疗在改善免疫微环境方面也有重要作用，包括下调调节性T细胞（Treg），改善CD8+肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）浸润甚至免疫细胞池更新等；第三，免疫联合化疗也具有协同机制，如上调抗原表达、增加抗原呈递等。

 

今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告的ASCENT-04研究虽然显示，免疫+ADC方案的无进展生存期（PFS）胜过免疫+化疗，但研究入组患者为PD-L1 CPS≥10人群，而在临床实践中，PD-L1 CPS≥1患者同样可能选用免疫+化疗方案。目前，由江泽飞教授牵头开展的ASCENT-C04研究正在进行，有望为未来进一步扩大免疫治疗适用人群提供佐证。此外，还需考虑治疗的经济负担问题，现阶段免疫+ADC方案的治疗花费仍然较高，我们需要“用得好又用得起”，为患者量身定做合理的治疗方案，追求疗效和毒性的平衡、患者治疗目标和费用的平衡，综上考虑，我认为晚期TNBC解救治疗仍应优选免疫联合化疗方案。

 

 

虽然目前免疫+化疗方案是晚期TNBC一线治疗的首选，且治疗费用相对较低，但ADC+免疫方案必然是未来的发展方向，随着越来越多的创新ADC获批适应证乃至纳入国谈，它们必将在未来为患者带来更大获益。不论是戈沙妥珠单抗（SG）、芦康沙妥珠单抗还是即将获批的德达博妥单抗（Dato-DXd），在一线及后线治疗时都比化疗获益更大，因为ADC药物有明确作用靶点，且毒副作用小于传统化疗，只是现阶段还存在“经济学毒性”问题，但不可否认，谁都希望为免疫治疗选择更好的“伙伴”。

 

同时，上述的ASCENT-04研究也允许对照组即免疫+化疗方案治疗失败患者后线使用ADC进行治疗，在如此前提下，免疫治疗+SG方案目前也已体现总生存期（OS）获益趋势。如后续在80%对照组患者二线使用ADC治疗基础上，研究仍能达到OS阳性结果，就意味着“好药先用”、一线使用ADC带来了显著OS和PFS获益；如研究只达到PFS阳性结果，但未达到OS结果，那么一线使用免疫+化疗，二线使用ADC药物也未尝不可。

 

 

冀学宁教授：以发展的眼光来看，ADC也可以看做新一代化疗药物，且在ASCENT-04研究中已有PFS显著获益和OS获益趋势，未来随着随访时间延长，研究结果有可能改变临床实践，而考虑到晚期TNBC目前仍有未满足的巨大治疗需求，如ASCENT-04研究数据经统计学方法处理后有获益趋势，相信美国FDA及我国监管部门会批准免疫治疗+ADC方案的适应证，同时后续还有众多创新ADC在尝试与免疫治疗联合，进一步改善TNBC患者生存结局。

 

宋玉华教授：晚期TNBC中免疫治疗+ADC方案的临床研究并不只有ASCENT-04研究一项，更早报告阳性结果的是使用Dato-DXd+度伐利尤单抗方案的II期BEGONIA研究，患者mPFS达到13.8个月，ORR接近80%，且入组患者并未限制PD-L1阳性人群，研究结果曾引起过轰动，后续该方案治疗PD-L1阳性患者的临床研究也正在入组；另外还有SG联合阿替利珠单抗的II期对照研究，使患者mPFS、中位缓解持续时间（mDoR）均较阿替利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇组翻倍。而对HER2低表达患者，目前也有德曲妥珠单抗（T-DXd）+度伐利尤单抗方案报告了II期研究的初步结果，患者mPFS达到12.6个月。相比免疫+化疗方案的数据，例如KEYNOTE-355研究中9.7个月的mPFS，免疫+ADC方案疗效数据都更亮眼，且没有明显的不良反应叠加问题，所以随着越来越多的ADC药物获批晚期TNBC一线治疗适应证，免疫+ADC方案终将被广大患者接受。

 

▌参考文献：

 

[1]Couzin-Frankel J.Breakthrough of the year 2013.Cancer immunotherapy.Science.2013;342(6165):1432-1433.doi:10.1126/science.342.6165.1432

 

[2]Cortes J，Rugo HS，Cescon DW，et al.Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer.N Engl J Med.2022;387(3):217-226.doi:10.1056/NEJMoa2202809

 

[3]Jiang Z，Ouyang Q，Sun T，et al.Toripalimab plus nab-paclitaxel in metastatic or recurrent triple-negative breast cancer:a randomized phase 3 trial.Nat Med.2024;30(1):249-256.doi:10.1038/s41591-023-02677-x

 

[4]Tolaney M，et al.Sacituzumab govitecan(SG)+pembrolizumab(pembro)vs chemotherapy(chemo)+pembro in previously untreated PD-L1–positive advanced triple-negative breast cancer(TNBC):Primary results from the randomized phase 3 ASCENT-04/KEYNOTE-D19 study.J Clin Oncol.2025;43(17_Suppl):LBA109.

 

[5]Schimid P，et al.379MO Datopotamab deruxtecan(Dato-DXd)+durvalumab(D)as first-line(1L)treatment for unresectable locally advanced/metastatic triple-negative breast cancer(a/mTNBC):Updated results from BEGONIA，a phase Ib/II study.Ann Oncol.2024;34(Supplement 2):S337.

 

[6]Schimid P，et al.181O Interim analysis(IA)of the atezolizumab(atezo)+sacituzumab govitecan(SG)arm in patients(pts)with triple-negative breast cancer(TNBC)in MORPHEUS-pan BC:A phase Ib/II study of multiple treatment(tx)combinations in pts with locally advanced/metastatic BC(LA/mBC).ESMO Open.2024;9(Supplement 4):103203.

 

[7]Schimid P，et al.PD11-08 Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)+durvalumab(D)as first-line(1L)treatment for unresectable locally advanced/metastatic hormone receptor-negative(HR−)，HER2-low breast cancer:updated results from BEGONIA，a phase 1b/2 study.Cancer Res.2023;83(5_Supplement):PD11-08.