第十届乳腺病羊城大会于8月29-8月31日在广州举行，会议聚焦乳腺疾病防治领域的新规范、新进展、新亮点，并邀请国内外知名专家进行专题研讨。在乳腺癌治疗迈向精准化的时代，保乳手术已超越了传统外科术式的范畴，成为融合肿瘤安全性、功能保留与形态美学的重要治疗理念。此次大会上，肿瘤瞭望特邀采访了广东省妇幼保健院张安秦教授，请他就乳腺癌保乳手术理念的更新与争议分享专业见解。
编者按：第十届乳腺病羊城大会于8月29-8月31日在广州举行，会议聚焦乳腺疾病防治领域的新规范、新进展、新亮点，并邀请国内外知名专家进行专题研讨。在乳腺癌治疗迈向精准化的时代，保乳手术已超越了传统外科术式的范畴，成为融合肿瘤安全性、功能保留与形态美学的重要治疗理念。此次大会上，肿瘤瞭望特邀采访了广东省妇幼保健院张安秦教授，请他就乳腺癌保乳手术理念的更新与争议分享专业见解。
01
《肿瘤瞭望》：近年来，乳腺癌保乳手术的核心理念从单纯追求“肿瘤安全切缘”逐渐转向“功能保护与美学修复”。请您为我们介绍下，这一理念转变背后有哪些关键临床证据或技术突破在推动？
张安秦教授：近年来，国内外保乳手术的比例持续上升。目前欧美国家的平均保乳率已达到65%以上，而我国也从过去的约8%提升至约30%。保乳手术被越来越多医患接受的一个重要原因是，大量临床研究证实其与乳房全切术在总生存率方面并无显著差异。更有一些近期研究显示，在相同临床分期的患者中，保乳手术甚至可能带来更好的生存获益，这进一步增强了我们开展保乳手术的信心。
另一方面，随着两癌筛查工作的推进，I、II期乳腺癌在临床中的占比逐渐提高。同时，随着医生对保乳手术的科普和推广，也使更多年轻患者愿意接受这一术式。未来，随着早期乳腺癌患者比例的增加，以及影像学评估和放疗技术的不断进步，预计会有更多患者选择保乳手术，医生在术式选择上也将更加有信心。
02
《肿瘤瞭望》：随着新辅助治疗、基因检测等技术的发展，保乳手术的适应症范围逐步扩大，但部分学者担忧过度放宽标准可能牺牲肿瘤学安全性。您认为哪些关键指标（如肿瘤大小、分子分型、患者年龄）应作为保乳手术的“硬性门槛”？如何通过多学科协作（如影像导航、术中病理快速检测）提升适应症筛选的精准性？
张安秦教授：以往我们在选择保乳手术患者时非常谨慎，通常建议肿瘤最大直径不超过3cm、且乳房体积足够大的早期乳腺癌患者接受该术式。如今，随着术前评估手段的日益精准、新辅助化疗方案的优化以及肿瘤整形技术的广泛应用，保乳手术的适应症已明显拓宽。例如，原本仅T1、T2期患者可考虑保乳，现在部分直径超过5cm的肿瘤经新辅助化疗降期后也可进行保乳。以往中央型乳腺癌通常被视为保乳禁忌，如今在不保留乳头乳晕复合体的情况下，也可行中央区切除并联合二期乳头重建。
多发病灶也不再是保乳的绝对禁忌。当前观点认为，只要能够保证所有病灶均达到阴性切缘，即可考虑保乳。但这样的手术是否真正安全？关键仍在于术前全面准确的评估和术中技术的支持。通过高分辨率磁共振详细评估病灶范围、排除隐匿性病变，再结合术中冰冻病理、标本X线摄片及切缘探测等技术确保切缘阴性，可显著降低局部复发风险，使保乳手术在规范操作下具备可靠的安全性。
此外，成功的保乳手术应依托多学科协作（MDT）模式，整合影像科、病理科、肿瘤内科及放疗科的专业意见，共同制定治疗方案。这种综合策略不仅保障了肿瘤治疗的安全性，也有助于获得更理想的美学效果。
03
《肿瘤瞭望》：尽管多项长期随访研究显示保乳手术联合放疗的生存率与全切相当，但部分患者仍因“切得越多越安全”的观念选择全切。您认为临床医生应如何通过数据解读与患者沟通化解这一认知误区？
张安秦教授：以往保乳手术中曾采用肿块周围切除与象限切除两种方式，但研究显示二者疗效无显著差异。关于切缘宽度，学界曾存在不同意见，如有专家建议需切除2cm、1cm或仅需2mm等。现有证据表明，对于浸润性癌，保乳手术的阴性切缘应遵循“No ink on tumor”原则，即墨染切缘（1-2mm内）无肿瘤即不会影响患者总生存。
但对于原位癌，由于病变可能呈不连续分布，通常建议至少保持2mm以上的切缘，过于接近的“阴性”切缘仍可能存在风险。那么，扩大切除是否更安全？有研究显示，即使将2cm的肿瘤扩大切除至3cm切缘，仍有约40%的患者存在肿瘤残留。因此我们需明确：即便切缘阴性，也不代表乳房内已无肿瘤细胞残留。如果已无残留，则无需辅以放疗。而长期随访数据表明，保乳手术加与不加放疗，局部复发率差异超过20%。未行放疗者局部复发率可高达约30%，而辅以放疗和系统治疗后，复发率可降至7%左右。这说明保乳术后乳房内可能仍存在低肿瘤负荷，但通过放疗和系统治疗可有效控制。
宋尔卫院士提出的“肿瘤生态学”理论进一步阐释了这一机制：放疗可促使残留肿瘤细胞发生凋亡，释放肿瘤抗原，激活肿瘤微环境中的免疫细胞，实现对肿瘤的长期免疫监视，从而改善远期预后。因此，我认为切缘达到“安全”范围即可，无需过度追求更宽。切缘过大往往意味着更差的美观效果。临床实践中，乳房较小的患者应尽可能将切缘控制在接近2mm，而乳房较大者可适当放宽标准。
张安秦教授
主任医师，硕士研究生导师
广东省妇幼保健院乳腺中心主任
中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专委会主任委员
广东医学会乳腺病分会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会副主任委员
中国抗癌协会第一届肿瘤整形专业委员会委员
京公网安备 11010502033352号