随着乳腺癌新辅助治疗的广泛应用，新辅助治疗后前哨淋巴结活检已成为评估腋窝状态、指导后续治疗的重要手段。然而，中外临床实践在保乳率、示踪技术、靶向标记等方面仍存在显著差异，如何在国情背景下优化前哨淋巴结活检策略、提高患者腋窝清扫豁免率，是当前乳腺外科领域关注的核心议题。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀福建医科大学附属协和医院傅芳萌教授，围绕中外乳腺癌诊疗差异、新辅助治疗后前哨淋巴结活检的临床应用、技术优化及未来发展方向展开深度对话。
编者按：随着乳腺癌新辅助治疗的广泛应用，新辅助治疗后前哨淋巴结活检已成为评估腋窝状态、指导后续治疗的重要手段。然而，中外临床实践在保乳率、示踪技术、靶向标记等方面仍存在显著差异，如何在国情背景下优化前哨淋巴结活检策略、提高患者腋窝清扫豁免率，是当前乳腺外科领域关注的核心议题。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀福建医科大学附属协和医院傅芳萌教授，围绕中外乳腺癌诊疗差异、新辅助治疗后前哨淋巴结活检的临床应用、技术优化及未来发展方向展开深度对话。
邵彬教授：大家好，这里是肿瘤瞭望《乳事大咖说》专栏。本专栏聚焦乳腺肿瘤临床诊疗的热点与难点问题，同步全球前沿学术视野，实时更新最新临床循证医学证据，致力于为临床实践探寻最优诊疗路径。今天我们有幸邀请到了中青年专家中的佼佼者傅芳萌教授，围绕外科手术前哨淋巴结活检的相关内容展开探讨。
在近期的学术交流中，我们注意到欧美国家与中国在前哨淋巴结活检的应用比例上存在较大差距，尤其是对于新辅助治疗后的患者，国外部分中心的保乳率可达90%，而我国多数中心保乳率也在不断提升，但离90%还有一段距离。今天特别邀请傅芳萌教授，围绕当前国内新辅助治疗后前哨淋巴结活检的进展，结合中外诊疗差异展开深入分享。
傅芳萌教授：正如邵教授所介绍，国外中心保乳手术率可高达90%以上，而我国多数中心保乳率仅在20%左右，少数中心可达40%，接近50%乃至90%的保乳率在当前国内仍难以实现。究其原因，主要有以下几方面：
首先，欧美国家自20世纪80年代起即广泛开展乳腺癌筛查，早期病例占比极高，原位癌及T1期肿瘤比例可达40%–50%，多数肿瘤体积小，多通过体检发现，临床触诊常为阴性。其次，欧美人群女性乳房体积普遍大于亚裔人群，小肿瘤、大乳房的解剖特点为保乳手术提供了天然便利。与之相比，我国乳腺癌筛查体系尚不完善，多数患者因触及肿块就诊，确诊时分期偏晚；加之亚裔女性乳房体积相对偏小，大肿瘤、小乳房的临床特征给保乳手术带来诸多挑战。
值得欣慰的是，随着民众早筛意识提升、外科医师保乳理念更新与技术进步，我国保乳率正呈现稳步上升趋势。尤为值得肯定的是，我国乳腺外科医师独立开展了大量需要外科与整形外科协同完成的保乳修复工作，通过利用乳房周围脂肪、筋膜等组织进行容积替代与缺损修复，在实现肿瘤根治的同时，最大限度保留乳房外形，维护患者形体完整与心理健康，保障其社会生活质量。在此，谨向我国乳腺内、外科同道致以敬意，大家立足国情与患者需求，开展了大量切实惠及民众的临床工作。
此外，想与各位探讨新辅助化疗后前哨淋巴结活检的相关问题。目前该技术在我国的应用比例逐年提升，但同时也存在诸多挑战与争议。临床主要顾虑在于：新辅助治疗前淋巴结阳性的患者，仅通过术中前哨淋巴结活检，能否有效排除腋窝残余转移、降低局部复发风险。腋窝淋巴结清扫手术本身技术难度不高，但术后上肢淋巴水肿发生率可达20%以上，且患者在日常家务、负重等活动后水肿风险显著升高，后续淋巴静脉吻合等干预效果有限。因此，核心目标在于从源头避免不必要的腋窝淋巴结清扫。
此时，新辅助化疗需要像邵教授这样的肿瘤内科专家为患者制定个体化新辅助治疗方案，实现腋窝淋巴结降期乃至病理学转阴；外科团队则通过精准技术筛选适宜患者，实现腋窝清扫豁免，这对患者长期生存与生活质量均具有重要意义。
对比中美临床实践差异，主要有以下几个方面，第一点国外患者筛查普及，即使初诊淋巴结阳性，多数淋巴结肿瘤负荷较低，这都意味着CNE的状态；而我国患者多未规律体检，确诊时淋巴结转移负荷普遍更高。第二点国外多数中心常规采用双示踪剂进行前哨淋巴结定位，而国内多数单位仅使用单一示踪剂。第三点国外常规采用钛夹或粒子对术前阳性淋巴结进行标记并靶向切除，而国内在相关材料可及性与应用成本上仍存在一定限制。最后前哨淋巴结检出数目≥3枚，对我国外科医师而言并非主要技术瓶颈，挑战更多集中于前述三点。
目前国内多家中心，包括山东省肿瘤医院王永胜教授团队等，均在立足国情开展相关研究，旨在推动新辅助治疗后腋窝清扫豁免的规范化与普及化。本中心主要采用纳米碳混悬液作为示踪剂，其价格亲民、淋巴结显影效果可靠，术中可在直视下精准识别前哨淋巴结，无需复杂靶向定位操作。初步数据显示，该方案假阴性率可控制在5%以下，达到国际先进水平。未来我们希望将此项技术在国内进一步推广与交流，通过多中心实践验证其安全性与有效性，最终惠及更多乳腺癌患者。
邵彬教授：傅芳萌教授分享的内容非常符合我国国情。中外之间确实存在人种差异，加之国外医疗筛查体系起步较早、普及度更高，因此在早期发现方面具有一定优势。不过近年来，我国乳腺癌筛查工作也在持续推进、不断完善，相信在不远的将来，早期诊断水平有望逐步与国际接轨。
但现阶段一个不容忽视的现实是，我国乳腺癌患者确诊时分期整体偏晚，这也直接导致了目前保乳手术比例、新辅助治疗规范化应用比例与国外存在差距。对于这部分分期相对偏晚的患者，在新辅助治疗后开展前哨淋巴结活检，临床往往存在较多顾虑，安全性与准确性的把控难度更大。
目前，新辅助治疗后前哨淋巴结活检已有明确的规范与要求，无论是淋巴结检出数量、示踪方式，还是钛夹标记、粒子植入等靶向定位技术，国内多家中心都在积极探索与优化。借此机会，请教傅芳萌教授：展望未来，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的发展方向主要体现在哪些方面？如何进一步提升新辅助后前哨活检的诊断准确率？新辅助治疗前后的药物选择、分子分型标准、患者入组筛选，以及后续综合治疗策略的差异，是否会对前哨活检的实施与结果判断产生影响？
傅芳萌教授：首先我们必须明确一个关键临床现状：初始腋窝淋巴结存在转移的乳腺癌患者，经规范新辅助治疗后，腋窝淋巴结实现病理学转阴的概率可达40%-50%，这意味着接近半数的患者，具备豁免腋窝淋巴结清扫手术的临床条件，能够有效规避清扫带来的上肢水肿、感觉异常等术后并发症，大幅提升患者术后生活质量。
如何实现这一理想的临床效果？核心在于严格遵循邵教授所提出的标准化新辅助治疗方案，唯有落实规范化的术前治疗，才能保障腋窝淋巴结降期的预期疗效。尤其针对三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌这两类亚型，若能在疾病更早阶段开展规范新辅助治疗，将进一步扩大获益人群，让更多符合指征的患者成功豁免腋窝淋巴结清扫，实现保腋窝与肿瘤根治的双重目标。
从国际临床研究与长期随访数据来看，这一诊疗流程的安全性已得到充分验证，但结合我国乳腺癌诊疗的实际国情，此前我们也谈到，在临床推广中仍面临患者分期偏晚、诊疗规范度不均、技术应用差异等诸多现实挑战。基于此，我认为当下最核心的工作，是立足我国患者的人种特征、疾病特点与医疗环境，开展前瞻性、规范化的本土临床试验，通过高质量的临床研究数据，切实验证该诊疗模式在中国人群中的安全性、有效性与长期生存获益。
邵彬教授：傅芳萌教授提出的思路为我们指明了极佳的研究方向。确实，各类新兴诊疗技术的临床应用，都离不开多中心协作开展高质量、高证据等级的临床研究加以验证，这也是规范临床诊疗、保障治疗效果的核心环节。当下，临床试验的价值不仅得到了广大临床医师的广泛认可，也逐渐获得了众多患者的理解与接受，这无疑是推动医疗事业进步、让患者最大化获得临床获益的关键路径。
此前也交流了相关工作，贵中心在该领域研究多年，开展了大量有特色和成效的研究工作，尤其是贵中心在相关技术应用与科研探索上，形成了诸多独具特色的宝贵经验，能否再和大家分享更多细节？
傅芳萌教授：除了此前探讨的相关技术，我们团队还围绕腋窝淋巴结清扫的优化策略开展了一系列惠民性临床工作。目前我们主要聚焦于人工智能技术的临床转化，通过构建人工智能算法模型，更精准地筛选出仅需接受前哨淋巴结活检、即可豁免腋窝淋巴结清扫的适宜患者，从根源上降低过度手术带来的并发症风险。
未来我们的研究重心将转向影像学领域，尤其聚焦超声影像学，这一方向目前在全球范围内尚无相关研究报道。我们重点探索初始腋窝淋巴结阳性的患者，经新辅助化疗后转为阴性过程中的特异性影像学改变，同时结合后续前哨淋巴结活检结果，验证该筛选路径的安全性与可靠性。未来我们也将持续依托AI数据模型与影像组学技术，建立多维度预测体系，精准筛选出更多可安全豁免腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，为患者带来更多获益。
邵彬教授：确实如此，如今我们的外科教授，不仅手术要做好，更要紧跟学术前沿，持续推进临床科研的创新与迭代。如今，人工智能技术已深度融入临床诊疗全过程，影像组学、临床特征联合影像病理的多组学预测模型，未来也将更广泛地融入临床实践，成为精准诊疗的重要支撑。傅芳萌教授为我们分享了中美乳腺癌诊疗的差异，以及贵中心在新辅助治疗后前哨淋巴结活检领域取得有成效的工作，再次感谢。
邵彬教授
北京肿瘤医院乳腺肿瘤内科
主任医师，副教授
M.D.Anderson访问学者
中国红十字基金会公益先锋
北京健康促进会乳腺癌专家委员会秘书长兼副主任委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医促会乳腺疾病分委会常委
北京医学会北肿瘤学分会委员
北京乳腺病防治学会委员
北京癌症防治协会精准靶向诊疗专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺分会青年委员
北京性腺轴疾病防治研究会委员
傅芳萌教授
福建医科大学附属协和医院乳腺外科，副主任
主任医师，副教授，医学博士，硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委会（常委）
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青年委员
福建省医学会外科学分会乳腺外科学组秘书
福建省医学会外科学分会转化医学组副组长
主持国自然、福建省重点项目自然科学基金等多个项目
研究成果发表在”JAMA NETW OPEN””AJSP”“NPJ breast cancer”“breast”“INT NURS STUD”等
京公网安备 11010502033352号