2026年5月22-23日，备受瞩目的2026中国抗癌协会妇科肿瘤专科医师能力建设及提升项目将在钟灵毓秀、创新涌动的中国杭州举行。本次大会由中国抗癌协会整合妇科肿瘤委员会主办，浙江省抗癌协会承办，中国抗癌协会继教与科技服务部提供继教支持。大会名誉主席、山东大学齐鲁医院孔北华教授在主会场作报告《子宫内膜癌术后辅助治疗研究进展》，并在《肿瘤瞭望》访谈中进一步分享了分子分型在术后辅助治疗风险分层和方案选择中的价值。
2026年5月22-23日，备受瞩目的2026中国抗癌协会妇科肿瘤专科医师能力建设及提升项目将在钟灵毓秀、创新涌动的中国杭州举行。本次大会由中国抗癌协会整合妇科肿瘤委员会主办，浙江省抗癌协会承办，中国抗癌协会继教与科技服务部提供继教支持。大会名誉主席、山东大学齐鲁医院孔北华教授在主会场作报告《子宫内膜癌术后辅助治疗研究进展》，并在《肿瘤瞭望》访谈中进一步分享了分子分型在术后辅助治疗风险分层和方案选择中的价值。
《肿瘤瞭望》：近年来，子宫内膜癌的分子分型逐渐融入临床决策。您如何看待分子分型在术后辅助治疗风险分层和方案选择中的价值？目前在临床落地中还存在哪些关键挑战？
孔北华 教授：子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一。虽然传统认知中子宫内膜癌预后较好，但到目前为止，即使在美国，子宫内膜癌总体的5年生存率也只有81%；我国前些年最新的数据是70%，这意味着还有30%的患者生存期不够理想，不能实现5年生存。世界卫生组织已经发出了加速消除子宫颈癌的全球战略，卵巢癌也有世界卵巢癌日，相比之下，我们对子宫内膜癌的重视程度明显不足。实际上，近年来国内外子宫内膜癌的发病率一直在持续攀升，并有年轻化的趋势。我国子宫内膜癌患者发病年龄比欧美发达国家平均提前近10岁。2014年，国际妇科肿瘤学会发出了“全球行动”倡议，希望通过减少诊疗服务的差别，使全球女性人人享有高质量的子宫内膜癌诊治。
手术是子宫内膜癌最主要的治疗手段，但在术后如何选择辅助治疗一直存有争议。子宫内膜癌是一种高度异质性的恶性肿瘤，不同的临床分期、组织学类型、分化程度和分子生物学表型，会导致生存期的显著差异。
长期以来，我们是根据手术病理分期进行风险分层来指导辅助治疗，过去分为低危、中危和高危。近年来，一系列大型随机对照研究显示，中危子宫内膜癌同样是高度异质性的群体，被进一步细化为低中危和高中危，两者的预后不同。对于低危患者，多数研究显示术后临床观察、定期随访就是合理的选择；但对中危和高中危患者的术后辅助治疗，一直存有争议。通过欧洲和美国的系列随机对照研究，基本上得出的结论是：对中危及高中危患者，无论术后辅助盆腔外照射还是阴道近距离放疗，都能降低局部复发率，但对长期生存并没有显著影响。至于选择阴道近距离放疗还是盆腔外照射，不同研究结果略有差异，总体生存期差别不大，但盆腔外照射在区域控制方面优于阴道近距离放疗。对于早期高危和晚期高危患者，既往欧洲研究显示，术后联合放化疗相较于单纯放疗，患者无进展生存期和总生存期都更加获益。但美国研究选择的对照是单纯化疗（采用标准TC方案6个周期），结果发现单纯化疗与放化疗联合相比，总生存期和无进展生存期无显著差异，不过亚组分析仍显示加用放疗的患者局部控制更好。这些经典研究主要在比较是否采用放疗与化疗。
近些年，子宫内膜癌已经进入了分子分型时代。通过TCGA多组学分型以及后续更实用的改良分型，将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE超突变型预后最好；p53异常型预后最差；错配修复缺陷型（dMMR）和p53野生型处于中间状态。大量研究表明，POLE超突变型患者在术后加用任何辅助治疗（主要指放疗和化疗）并不能额外获益。而对于p53异常型，大型随机对照研究的事后分析显示，早期高危或晚期患者在放疗基础上加用化疗会更加获益。这些结果充分说明分子分型在辅助治疗中具有重要的参考价值。
2023年，国际妇产科联盟（FIGO）推出了子宫内膜癌新分期。这一分期在解剖组织学范围的基础上，更多引入了病理学特征和分子分型，形成了一个多维的风险评估体系。它的显著优点在于使分期更加精细、精准。例如，对于子宫内膜癌卵巢受累，新分期增设了IA3（低风险，术后观察即可）和IIIA1（需强化治疗），依据肌层浸润深度、脉管浸润程度、卵巢包膜状态等指标进行划分。但新分期也有明显缺陷，主要是过于复杂，在临床上应用受到很大限制，尤其部分病理指标的医生判读一致性较差。因此，新分期在国际妇科肿瘤领域仍处于争议状态。直到目前，影响全球的美国NCCN指南最新版本，子宫内膜癌的辅助治疗仍然按照经典的FIGO 2009年手术病理分期，未采纳FIGO 2023新分期。NCCN指南首席专家顾虑到，新分期提出了"侵袭性组织学类型"的概念，将子宫内膜样癌G3及多种罕见组织学类型均归入其中，一旦定义为该类型且伴有肌层浸润，即使原属早期也要调整至II期，意味着治疗强度将大幅提升。。
与美国不同，欧洲走在了子宫内膜癌分子分型治疗的前列。五年前，欧盟的指南就已将手术病理分期、风险分层和分子分型全面结合来指导辅助治疗。2025年推出的新指南中又进一步细化，把分子分型全面纳入2023新分期共同评估。特别是占比最高的NSMP型（p53野生型），欧洲指南引入了雌激素受体分层：高级别且ER阴性的患者预后比p53异常型更差，需强化治疗。
根据国内实际情况，以及参考国内外对分子分型认识上的差异，中华医学会妇科肿瘤分会经反复讨论制定了子宫内膜癌辅助治疗指南：现阶段仍主要依据手术病理分期进行风险分层来指导辅助治疗，同时将分子分型融入其中。指南对于POLE超突变型的I期和II期子宫内膜癌，均按低危处理；晚期POLE突变型因资料不多尚无定论（在欧洲指南中也标记为灰色地带）。对于p53异常型，如果仅累及内膜而未浸润肌层，可作为中危病例处理；但只要累及肌层，无论是浅肌层还是深肌层，一律按高危处理。对于错配修复缺陷型患者，因其对免疫治疗较敏感，在一些高危病例术后需要化疗时，建议加用免疫检查点抑制剂。对于NSMP型（无特定分子谱型，p53野生型），则根据分化程度和ER状态分层：高级别ER阴性者按高危处理，低级别ER阳性者按中危处理。
总的来说，目前国内外对于子宫内膜癌分子分型指导辅助治疗的证据多数来自回顾性资料，证据级别偏低。但我们也看到，国际上已有两个大型前瞻性对照研究正在推进。一个是还在入组阶段是RAINBO研究，另一个是PORTEC4a研究。PORTEC4a研究针对高中危患者，通过分子分型将其分为低风险、中风险和高风险型，分别给予观察、阴道近距离放疗或外照射作为研究组，与不加分型、所有高中危患者均接受阴道近距离放疗的对照组进行对比。这项人类首个根据分子分型决策子宫内膜癌辅助治疗的高级别循证医学研究，初步结果显示：高中危子宫内膜癌并非铁板一块，应根据分型进一步细分出三种亚型，给予不同的治疗策略，这样既避免了过度治疗，也防止了治疗不足，真正走向精准治疗。我们期待更多这样的高级别循证医学研究完成，使子宫内膜癌的辅助治疗提升到更加精准、合理的水平，既不造成过度治疗，也不导致治疗不足，从而真正提高患者的生存。
专家简介
孔北华 教授
山东大学齐鲁医院妇产科教授
中华医学会妇科肿瘤学分会前任主任委员
中华医学会妇产科学分会前任副主任委员
国家规划教材《妇产科学》（第九、十版）主编
《中国妇科肿瘤临床实践指南》（2023-2025）主编
《中华妇产科杂志》副总编
《现代妇产科进展》杂志主编
教育部科技进步一等奖2项（首位）获得者
国家杰出医师（国家卫健委、财政部）
十一届全国人大代表