新版CSCO指南结合中国循证医学证据，严格把控免疫治疗适应症。今年最大的变化是适当降低了免疫治疗的推荐级别或证据等级，主要基于去年一项由北京大学肿瘤医院与美国两家癌症中心合作的大样本回顾性研究提示，中外黑色素瘤患者PD-1单抗单药疗效差异明显，比如高加索人相较于非高加索人PFS趋向更长，国人占比更高的肢端或粘膜型PFS明显更短。

• 无脑转移

在转移性或不可切除患者中，国内有关免疫治疗的证据主要在二线治疗，且上述回顾性研究提示中外患者的疗效差异。因此，新版指南中单免方案帕博利珠单抗、特瑞普利单抗一线治疗的推荐级别由Ⅰ级调整为Ⅱ级，纳武利尤单抗调整为Ⅲ级；而PD-1+CTLA-4双免方案由Ⅱ级调整为Ⅲ级。

BRAFi+MEXi双靶方案已经作为一线Ⅰ级推荐，而去年来自日本和中国的东亚患者数据，再次验证了BRAFI+MEXi一线治疗的生存获益与西方人群相似，其中D+T治疗中国患者的ORR达到61%。

• 脑转移

同样，对于存在脑转移播散性（不可切除）Ⅳ期患者，新版指南将帕博利珠单抗、特瑞普利单抗解救治疗的推荐级别由Ⅰ级调整为Ⅱ级，PD-1+CTLA-4双免方案由Ⅱ级调整为Ⅲ级。

在局部治疗方面，考虑到立体定向放疗（SRS）相较于与全脑放疗（WBRT）有更好的长期安全性，能更早地是CNS病灶达到稳定，新版指南将SRS作为Ⅰ级推荐，而将WBRT由Ⅰ级调整为Ⅲ级。

• 无脑转移

肢端黑色素瘤在中国人群中更常见，上述回顾性研究提示肢端和粘膜型患者免疫治疗的预后相对其他型更差，新版指南将肢端型晚期治疗原则从皮肤型中区分开来，同样将单免和双免的推荐级别做出下调。

另外一个主要变化是一线推荐中增加了卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼的双免方案。这主要基于去年在CSCO大会上报道一项北京大学肿瘤医院单中心、单臂Ⅱ研究提示，卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼的ORR达到26.3%。但考虑到样本量较小，新版指南将该双免方案作为Ⅲ级推荐。

• 脑转移

对于存在脑转移的播散性（不可切除）Ⅳ期肢端型黑色素瘤患者，新版指南同样将PD-1/L1单免方案及PD-1+CTLA-4双免方案由Ⅱ级调整为Ⅲ级，并在Ⅲ级推荐中增加了卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼，而全脑放疗则由Ⅰ级调整为Ⅱ级。

此外，指南还介绍了KIT突变型的靶向治疗。中国黑色素瘤患者的KIT突变率约为10%，针对此型患者，国内目前获批的药物有伊马替尼、尼洛替尼。

在不可切除或Ⅳ期黏膜型黑色素瘤解救治疗中，单免方案的推荐级别由Ⅱ级调整至Ⅲ级。此外，新版指南还在Ⅰ级推荐中增加了化疗+抗血管生成药，这主要基于今年发表在JCO杂志的多中心Ⅱ期研究提示，卡铂+紫杉+贝伐珠单抗（CPB）相较于CP一线治疗的PFS有显著延长（4.8 vs 3.0个月，P＜0.001）；在Ⅱ级推荐中则增加了特瑞普利单抗+阿昔替尼，主要基于今年郭军教授在ASCO口头报告的Ⅰb期研究，ORR达到了48.3%。

晚期眼部黑色素瘤的治疗推荐整体上没有太大变化。此型肿瘤的突变率低，易肝转移，且免疫治疗不敏感，化疗+刚血管生存药±TACE 仍为重要选择。此外，新版指南也再次强调了肝转移灶瘤体注射对黑色素瘤肝转移治疗可能成为新的研究热点。