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叶松青教授:2022年CSCO BC指南HER2阳性早期乳腺癌更新解读

作者:肿瘤瞭望   日期:2022/5/16 18:12:53

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2022版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》(以下简称CSCO BC指南)已经发布,并掀起了一股指南学习的高潮。HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗、强化辅助治疗向来是临床医生的讨论热点,新版CSCO BC指南在这部分患者的治疗推荐中发生了哪些更新变化?《肿瘤瞭望》特邀福建省立医院叶松青教授进行解读。

编者按:2022版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》(以下简称CSCO BC指南)已经发布,并掀起了一股指南学习的高潮。HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗、强化辅助治疗向来是临床医生的讨论热点,新版CSCO BC指南在这部分患者的治疗推荐中发生了哪些更新变化?《肿瘤瞭望》特邀福建省立医院叶松青教授进行解读。

 
CSCO指南基于临床需求及循证医学证据,吸收国际最新进展包括中国的研究,考虑到医保政策的改变,药物的可及性,制定最适合我国国情、指导我国乳腺癌诊疗临床经验的指南。
 
/1/
HER2阳性乳腺癌新辅助治疗
 
新辅助治疗适应症以需求为导向(局部治疗/全身治疗需求),通过新辅助治疗降期缩瘤、提高保乳/保腋窝率、提供药敏信息以指导后续治疗策略。
 
 
2021年的《ASCO乳腺癌新辅助治疗指南》中将T>1cm的HER2+、三阴乳腺癌作为新辅助治疗的标准,《NCCN乳腺癌指南》2022年第一版也指出这部分患者可以考虑行新辅助治疗。中国专家组更多成员推荐肿瘤应大于2cm;或可以加入严格设计的临床研究。
 
 
新版CSCO BC指南关于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的I级推荐中,将THP方案具体细化为:THP×4 和 THP×6。基于KRISTINE研究(含6周期TCbHP方案),部分患者(如年龄>60岁、肿瘤负荷较小、一般情况无法耐受含铂或双化疗联合方案的患者),可考虑 6个或4个周期THP治疗。指南强调双靶在HER2阳性乳腺癌新辅中的治疗地位及方案个体化考量。
 
但THP方案仍不是一个完整、常规的新辅优选方案。THP 4个周期除了作为耐受性差患者的治疗选择更多作为临床研究设计。THP 6个周期的pCR率为47%,低于TCbHP的56%。4或6个周期THP之后,是否必须序贯蒽环尚无明确证据。
 
HER2阳性乳腺癌新辅助优选方案TCbHP(1A),具有可靠的、超过5000例患者的临床试验数据支持,该方案的pCR率较高,EFS/OS生存数据较长,即使在高风险人群中也如此。因此,尽早使用双靶的缩瘤效果好,而且该方案的疗程短,进展患者极少,心脏毒性风险低,是目前国际上更多采用的研究设计方案。
 
AC-THP是一个可选的方案(2B),尤其新辅是以提供药敏信息为目的。
 
在II级推荐中,新增参加严格设计的临床研究,如H+TKI、抗HER2 ADC等,这主要基于国内PHEDRA研究结果,以及正在开展的抗HER2 ADC新辅助临床研究。
 
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HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗
 
 
对于未达到pCR患者的术后辅助治疗,目前循证医学证据级别最高的KATHERINE研究,推荐使用T-DM1强化辅助治疗(1B);达到pCR的患者,可以延用新辅助治疗阶段的靶向治疗方案。
 
新版指南仍按照既往接受单靶或双靶治疗进行了相应分层,更新要点主要包括:
 
术前抗HER2治疗仅使用曲妥珠单抗,且达pCR的患者,I级推荐为HP双靶治疗,而H单靶治疗调整为II级推荐,主要基于APHINITY研究验证双靶优于单靶,HP的可及性好。
 
在未达到PCR患者的III级推荐中,新增HP后序贯奈拉替尼(2B),这主要基于ExteNET研究,且奈拉替尼的可及性。对于高危的HER2阳性乳腺癌患者在接受“曲帕双靶”治疗后是否序贯奈拉替尼治疗,理论上具有可行性,St. Gallen专家投票也有63.4%支持,但是目前仍缺乏临床直接证据。
 
在上图指南的注释中还明确提出,对于肿瘤退缩的不同情况,专家共识有不同的推荐,而对于接近pCR的患者,“双靶”治疗也是一个较优的选择。
 
指南鼓励主张标准的新辅助治疗,不应依赖于后续辅助治疗。
 
/3/
HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗-初始治疗
 
 
HER2阳性乳腺癌辅助治疗的变化基本不大,化疗联合单靶治疗适用于小肿瘤≤2cm,腋结阴性等低危患者。基于APT等研究,推荐TC+H(2A)或wTH(2B);对于T1a肿瘤,尽管尚无高级别证据,但更多专家考虑接受抗HER2降阶治疗,尤其ER阴性且肿瘤大小接近T1b。腋结阴性,肿瘤>2cm且伴高危因素,如ER阴性、高Ki-67指数,推荐蒽环序贯紫杉,AC-TH(2A)或TCbH(2A),N0患者一般选择曲妥单靶治疗,结合风险因素,酌情选择曲帕双靶方案。
 
对于腋结阳性的高危患者,优选双靶加双化疗,AC-THP(1A)或TCbHP(1A);而腋结阴性、激素受体阳性,无需化疗或不能耐受化疗的患者,可推荐H+内分泌治疗(2A)
 
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HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗-强化治疗
 
 
这是2022版CSCO BC指南新增的章节。
 
对所有淋巴结阳性患者,无论辅助阶段是采用H单靶还是HP双靶治疗,都推荐序贯奈拉替尼作为强化治疗方案(I/II级推荐)。因为ExteNET研究的亚组分析结果显示,主要是淋巴结阳性、HR阳性患者,序贯奈拉替尼的人群获益更明确。
 
目前,欧洲获批适应症及2022年NCCN指南指出具有高复发风险的HER2阳性、HR阳性在接受含曲妥珠单抗治疗的可考虑奈拉替尼强化辅助治疗,而美国FDA和中国的适应症批准奈拉替尼用于早期HER2过表达/扩增乳腺癌患者在接受含曲妥珠单抗辅助治疗后的强化治疗。需关注奈那替尼腹泻等不良反应,基于CONTROL研究的剂量爬坡试验结果,2022年NCCN指南推荐奈拉替尼可初始第一周120mg剂量服用,可有效管理其不良反应。
 
总结:HER2+早期乳腺癌系统治疗模式正在发生转变,已经涵盖辅助-新辅助-新辅助后强化等不同治疗阶段。这些治疗阶段往往是环环相扣的,新辅助改变辅助,早期治疗影响复发治疗。新版CSCO BC指南对HER2阳性早期乳腺癌治疗进行分层、细化,未来仍然需要对(新)辅助治疗疾病的复发风险和疗效进行精准评估与预测,治疗方案不断优化探索,如不同药物组合、联合免疫及其它靶向药物、新型ADC药物T-Dxd的DESTINY-Breast05研究等都值得期待,为患者提供更精准的个体化升/降阶治疗,让更多早期乳腺癌患者走向治愈!
 
 
叶松青 教授
 
福建省立医院肿瘤外科 主任医师 行政副主任
 
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
 
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
 
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员
 
?江学术带乳腺联盟副主任委员
 
福建医学会乳腺病学分会副主任委员
 
《Gland Surgery》编委、《中华乳腺病杂志》特邀编委

版面编辑:张雪  责任编辑:卢宇

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