每年十月，“粉红丝带月”如约而至，不仅提醒公众关注乳腺健康，更呼吁社会将目光投向那些正在与疾病抗争的生命，尤其是需要长期治疗与持续关怀的晚期乳腺癌患者。近年来，抗体偶联药物（ADC）的快速发展为晚期乳腺癌治疗带来了突破性进展。以瑞康曲妥珠单抗为代表的国产创新ADC不断涌现，凭借优异的疗效与安全性，正在重塑晚期乳腺癌的治疗格局，为多线治疗失败的患者带来新的生存希望。
编者按：每年十月，“粉红丝带月”如约而至，不仅提醒公众关注乳腺健康，更呼吁社会将目光投向那些正在与疾病抗争的生命，尤其是需要长期治疗与持续关怀的晚期乳腺癌患者。近年来，抗体偶联药物（ADC）的快速发展为晚期乳腺癌治疗带来了突破性进展。以瑞康曲妥珠单抗为代表的国产创新ADC不断涌现，凭借优异的疗效与安全性，正在重塑晚期乳腺癌的治疗格局，为多线治疗失败的患者带来新的生存希望。
值此之际，《肿瘤瞭望》特邀汕头大学医学院附属肿瘤医院曾德教授接受专访，围绕两例晚期乳腺癌患者的真实诊疗经历，探讨靶向HER2 ADC在晚期乳腺癌治疗中的临床决策思路与治疗策略。
病例介绍
病例一：双侧乳腺癌多线治疗后HER2低表达肝肺转移一例
初诊与手术
患者，女性，44岁，双侧乳腺癌。初诊时左乳原发灶HER2 3+，右乳原发灶HER2 3+，左腋窝淋巴结HER2阴性。2023年5月行TCbHP方案新辅助化疗6周期，同年9月行双乳癌根治术及双侧腋窝淋巴结清扫。术后双乳原发灶均达病理完全缓解（RCB 0级），但左腋窝淋巴结16/19枚阳性，分期ypT0N3aMx。
辅助治疗
术后相继接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗辅助靶向治疗、来曲唑+达尔西利+戈舍瑞林及奈拉替尼治疗，至2025年8月。
复发转移与多线治疗
2025年8月发现肝、肺转移。一线DCb方案（多西他赛+卡铂）、二线NX方案（长春瑞滨+卡培他滨）、三线哌柏西利+依西美坦+戈舍瑞林治疗均进展，四线芦康沙妥珠单抗因严重过敏反应停用，仅使用1/3剂量。2026年3月16日行肝穿刺活检，肝转移灶免疫组化示GATA3（+）、ER 85%强+、PR 30%强+、HER2 1+、Ki67 80%+，支持转移性乳腺癌，Luminal B型；PD-L1（22C3）CPS=2；基因检测示TP53突变、FGFR1拷贝数增加。
再活检与瑞康曲妥珠单抗治疗
2026年3月28日起启用瑞康曲妥珠单抗200mg靶向治疗，每3周一次。第5程后（2026年6月3日）复查CT示疗效PR，肿瘤缩小38%。治疗过程顺利，患者无特殊不适。2026年7月18日完成第6程治疗。
2026年8月7日复查CT示右肺下叶转移灶约39×33mm，较前稍大；肝转移瘤部分缩小、部分增大；颅脑CT未见异常。患者偶有刺激性咳嗽，无气促、胸闷胸痛，精神可，睡眠尚可，继续治疗中。
病例二：三阴性乳腺癌肝转移合并严重肝功能不全一例
初诊与新辅助治疗
患者，女性，59岁。2024年6月因右侧乳腺肿块行穿刺活检，病理示浸润性导管癌，免疫组化：ER<1%+，PR约15%弱+，HER2 2+，Ki67 40%+，FISH检测HER2阴性，临床分期cT1N2M0 IIIA期。2024年6月22日至8月7日行白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗新辅助治疗3周期，病变缩小，但出现免疫相关性肝炎、免疫相关性肺炎及甲亢，经激素冲击等治疗后好转。
手术与辅助放疗
2024年12月11日行右侧乳腺切除+右腋窝淋巴结清扫+右腋血管探查术。术后病理示浸润性导管癌III级，浸润灶最大径2.1cm，脉管癌栓及神经侵犯可见，伴高级别导管原位癌约60%，淋巴结20枚中2枚见孤立肿瘤细胞，1枚转移累及结外结缔组织，肿瘤退缩反应2级（Miller-Payne分级），分期ypT2N1M0 IIB期。术后行辅助放疗，处方剂量50Gy/25F。
肝转移与肝功能评估
2026年7月23日复查CT发现肝多发转移瘤，最大约65×57mm，位于肝右叶；纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，最大约15×10mm，较前新见。治疗前肝功能严重受损：LDH 2404 U/L，ALT 185 U/L，AST 142 U/L，GGT 847 U/L，GR 207 U/L，TBA 8.6 μmol/L。
瑞康曲妥珠单抗治疗与肝功能转归
2026年8月启用瑞康曲妥珠单抗，采用50%剂量、周疗方案。用药后第3至5天转氨酶继续升高，第7天降至接近正常；2周后复查LDH降至787 U/L（下降67%），ALT降至45 U/L（下降76%），AST降至63 U/L（下降56%），GGT降至552 U/L（下降35%），TBA恢复至8 μmol/L，GR恢复至5.3 U/L。血常规正常，患者精神尚可，继续积极治疗。
病例解读：多线失败与肝功能不全患者的ADC治疗破局
粉红丝带月：关注晚期乳腺癌患者的长期管理与人文关怀
曾德教授指出，目前临床实践普遍认为，乳腺癌是发病率高、治疗效果好、治疗周期长、治疗手段日益丰富的疾病。粉红丝带月通过科普宣传和公益活动，旨在提高公众对乳腺癌的健康意识，同时号召更多医疗工作者、患者及家属共同参与到乳腺癌患者的关怀中来。与早期患者不同，晚期乳腺癌患者更多需要长期治疗与持续关怀，这需要患者本身、医护人员以及社会各界的共同协作。
对于晚期患者，科室更注重帮助她们建立对疾病的正确认知。乳腺癌是一种需要长期管理、长期控制的疾病，即使不能完全消灭肿瘤，也可以采取“带瘤生存”的共存策略，以期实现长期稳定。随着治疗手段日益丰富，长期控制是非常有希望的。科室在粉红丝带月期间会安排科普宣传工作，包括帮助患者认识乳腺癌本身、了解治疗过程中可能遇到的问题及副作用的管理、后续康复指导等。同时，科室也会对住院患者和门诊患者进行关怀慰问，对每个病房发出关心与问候。对于治疗效果好的晚期患者，科室也希望邀请她们分享自己的故事，用真实经历鼓励更多正在治疗中的患者。
病例一：多线治疗失败后HER2低表达患者从ADC治疗中显著获益
多线失败后的治疗困境：评估、选择与信心重建
针对第一例44岁双侧乳腺癌患者，曾德教授分析指出，乳腺癌出现肝脏等内脏转移的患者预后通常较差，尤其是接受过三至四线治疗的患者，器官功能储备非常差。面对这样的患者，首先需要对其身体状况和疾病特点进行全面细致的评估，分析既往各个药物的疗效控制时间和作用机制，这些是制定后续方案的重要依据。对于多线治疗失败的患者，后续可选方案极其有限，更多需要从两个方面寻求突破：一是从疾病特征方面寻找靶向性更强、针对性更精准的药物；二是注重器官功能保护，在用药过程中进行精细化管理，确保毒副反应可控可管理。
除上述客观困境外，最大的挑战还来自三个方面：患者需要有继续抗争疾病的信心；医生需要对疾病进行全面细致的分析，找到最合适、最精准、最个体化的方案来控制病情；医生需要在器官功能支持治疗方面做到位。只有这三方面都做好，患者才能在这一困难阶段平稳过渡，甚至逐渐向好的方向转变，进入平稳维持或持续改善的状态。
再次活检明确HER2低表达：ADC治疗的关键依据
该患者经肝穿刺确认肝转移灶为HER2低表达（1+），随后启用瑞康曲妥珠单抗治疗，肿瘤缩小38%。曾德教授表示，乳腺癌治疗在不断迭代突破，分子分型从最初的三分型，到现在HER2亚型进一步精细分层，包括HER2低表达和超低表达。这不仅是一个疾病分型的细化，更是药物推动的分层。即使是HER2低表达的患者，也有可能从HER2抗体偶联药物（ADC）治疗中获益，且疗效优于常规化疗方案。HORIZON-X研究数据显示，瑞康曲妥珠单抗在HER2低表达晚期乳腺癌中，中位无进展生存期（PFS）达到11.0个月，客观缓解率（ORR）达61.8%[1]，这一疗效数据进一步强化了临床信心。
曾德教授进一步指出，该患者在转移复发后重新取病理，确定肝转移灶为HER2低表达。只要HER2有低表达，HER2 ADC就可以将载荷精准递送至肿瘤细胞，实现精准杀伤。其优势在于精准度更好，且毒副反应非常轻微，不像化疗那样会伤害更多正常细胞。这类经过多线治疗的患者，器官储备较差，毒性太大的药物可能无法耐受。瑞康曲妥珠单抗作为国内原研的HER2 ADC，实现了高效低毒的良好平衡。瑞康曲妥珠单抗的旁观者效应是其关键优势之一，载荷可以穿透细胞膜进入邻近的HER2低表达甚至零表达的肿瘤细胞，有效克服了肿瘤异质性的难题。基于这一病例的启示，对于多线治疗失败的晚期患者，临床决策前应重新活检、重新评估分子分型。
精细化用药策略与安全性验证
在用药策略方面，曾德教授强调采取比较谨慎的方式。对于器官功能较差的患者，会采用剂量爬坡或剂量调整的方法，很多患者会采用75%甚至50%的剂量，或采用隔周给药的更低剂量强度，在动态时间节点观察疾病变化。待疾病得到控制、器官功能改善后，再逐步提高到标准剂量。这种精细化的优化管理，能够帮助患者安全地化解风险。
针对该患者既往使用ADC药物时曾出现严重过敏反应、但换用瑞康曲妥珠单抗后耐受性良好的现象，曾德教授分析认为，每个药物都有其独特的特性和毒副反应谱。虽然作用机制可能相似，但不同ADC在结构设计上存在差异，这些差异直接影响其安全性和耐受性。对于既往使用同类药物出现毒副反应导致无法继续治疗的患者，需要分析其既往治疗失败的原因，是疗效不佳、耐药，还是不良反应影响了疾病控制。如果明确是毒副反应导致的治疗中断，会选择同类中毒副反应更轻微或更优的替代药物。瑞康曲妥珠单抗的毒副反应相对非常轻微，大部分患者耐受性良好。HORIZON-Breast01研究的安全性数据与临床实践高度一致，瑞康曲妥珠单抗治疗相关的停药率不到5%（4.9%）[2]，绝大多数患者都能够持续、规范地完成治疗，这是转化为长期生存获益的基础。该患者使用后没有出现过敏反应，血液学毒性和肝功能损害都非常轻微。
此外，在处理方面也非常重视细节，强调个体化的剂量调整和逐步推进，而非按照指南概念性地粗放推进。结合团队丰富的诊疗经验，在用药技巧和管理方面进行非常细致的应用，才能使患者既安全又有效地控制疾病。
病例二：三阴性乳腺癌肝转移合并严重肝功能不全患者的治疗破局
极端肝功能受损下的治疗禁忌与决策难点
针对第二例59岁三阴性乳腺癌肝转移患者，曾德教授指出，比较极端的患者在临床上并不少见。该患者肝脏多发转移，肝功能破坏严重，转氨酶超过1000 U/L，面临肝功能衰竭的风险。在用药方面，化疗药物属于绝对禁忌，患者总胆红素升高，存在严重的肝代谢障碍，使用化疗药物或其他可能加重肝脏损害的药物都非常棘手。
面对这一治疗困境，团队对这位患者进行了详细分析。第一，肝功能损害主要以肿瘤引起的为主，肿瘤广泛占位导致肝酶升高。第二，重新活检确认肝转移灶仍带有HER2低表达，存在潜在的ADC获益可能。HORIZON-X研究中，瑞康曲妥珠单抗在肝转移患者中疗效突出，HER2阳性乳腺癌肝转移患者中位PFS达到27.8个月[1]。ADC相比化疗药物更精准、毒性更低，其连接子稳定、载荷释放精准，提前释放率低于1%，从机制上降低了对肝脏的额外损伤风险；前期临床数据中ILD发生率低、停药率低，也提供了安全性信心。
在权衡利弊后，团队尝试为患者使用瑞康曲妥珠单抗，主要考虑其高效与良好的安全性。同时，与患者及家属进行了全面沟通，对这种极端病情做好了全面预案：一方面制定最优方案，另一方面做好可能出现病情加重的处理预案。此外，在这类患者中积累了丰富的成功经验，基本掌握了肝酶变化的规律，做到既胆大又心细。
肝功能转归与转氨酶变化规律
最终科室采用50%的低剂量、周疗的方式给药。用药后第3至5天转氨酶继续升高，第7天（即一周后）已降至接近正常；后续随访中，患者肝功能完全恢复正常。曾德教授表示，该患者从死亡边缘逆转了病情，重新控制了疾病，一般情况非常好，饮食各方面都很好。
团队也对ADC在肝转移患者中的疗效、作用机制及毒性进行了系列分析，总结了ADC治疗肝转移癌后转氨酶的变化规律，一般呈“先升后降”的过程。转氨酶升高的原因是肿瘤细胞破坏、坏死导致酶释放，短期内会升高；后续随着肿瘤细胞不断被杀灭、清除，正常肝功能逐渐恢复。科室已经积累了一定经验，能够在稳妥的方案推进中观察，这符合药物的特性以及肝转移癌整个治疗的变化过程。后续也将相关经验进行总结与分享，以期为临床实践提供参考。
未来展望：靶向HER2 ADC的临床价值与治疗格局演变
从后线到前线：ADC治疗阵地的战略前移
综合两例病例，曾德教授认为，当前乳腺癌治疗和康复领域变化迅速，治疗认知与药物迭代不断加速。在这一背景下，ADC的治疗价值将日益凸显。其应用正从后线逆转病情，逐步向前线推进，在一线、二线乃至更早阶段寻求更优、更早的获益，使疗效延续更长时间。可以预见，ADC将从“无路可去时寻求的治疗”转变为更优位置上的优先选择，包括在一线和早期阶段使用。
在ADC向全线推进的过程中，更强效、更安全的药物在一线能够为患者创造更多机会。既往晚期不可治愈的患者中，有10%至15%可能通过ADC治疗实现肿瘤完全清除，获得治愈机会。这是未来最重要的转机，肿瘤晚期不再意味着不可治愈，部分患者可能实现治愈。
治疗格局演变：后线治疗优化与个体化选择
与此同时，治疗格局将发生重大变化。随着ADC向一线推进，后线面临的问题会更加复杂。需要分析ADC耐药的原因，包括HER2 ADC的特性、载荷药物、作用机制、耐药机制及肿瘤进展模式（局部进展或多脏器进展），据此调整处理方式和治疗方案。随着ADC的前线推进，需要更加全面细致地分析后线之后有哪些药物可以克服前线ADC失败，如何组合新的方案来实现更好的控制。每个患者的特点都需要进行非常个体化、全方位的分析。
未来方向：从单靶点到多靶点、从单药到联合
随着ADC的不断研发和涌现，患者将拥有越来越多的选择，包括不同靶点的ADC、单靶点ADC、双靶点ADC，甚至未来三靶点ADC，以及ADC与其他药物的联合、ADC序贯替代不同载药、ADC与免疫联合等，这些探索都在不断优化中。曾德教授同时强调，也不能丢弃既往的单抗联合化疗等传统方案，这些需要在优化中使用，也需要更多临床研究和临床经验分享，来找到每个患者最优的获益方案。
· 专家介绍 ·
肿瘤学博士，副主任医师，荷兰格罗宁根大学联合培养博士合作导师，博士后导师
汕头大学医学院附属肿瘤医院 乳腺中心内科副主任
汕头大学医学院肿瘤学教研室副主任
美国加州大学旧金山分校(UCSF)访问学者
澳大利亚墨尔本大学Peter MacCallum肿瘤中心访问学者
汕头大学医学院临床兼聘教师、全英班讲师，PBL认证导师
中国老年保健协会乳腺癌专业委员会常务委员
广东省癌症中心乳腺癌诊疗控制专家委员会第一届常务委员
广东省医学会乳腺病学分会委员
广东省医疗行业协会乳腺管理分会常务委员
广东省医学会循证医学分会委员
广东省基层医药学会乳腺癌专业委员常务委员
广东省基层医药学会中西结合乳腺病专业委员会常务委员
深汕乳腺肿瘤防治联盟副主任委员兼秘书
汕头市医学会第三届肿瘤学专业委员会委员
汕头市抗癌协会乳腺肿瘤精准治疗专业委员会主任委员
汕头市抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
汕头市青年博士联合会副会长/乳腺疾病研究中心主任
岭南名医
参考文献：
1. He Ruiyao, Yan Min, Zhong Shengtong, et al. SHR-A1811, a Novel HER2-targeting Antibody-Drug Conjugate, in Advanced Solid Tumors (HORIZON-X): a Global Phase 1 Trial[J]. Signal transduction and targeted therapy, 2026, 11(1).
Song E, Yao H, Li H, et al. LBA19 SHR-A1811 Versus Pyrotinib Plus Capecitabine in Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive (HER2+) Advanced/metastatic Breast Cancer (BC): A Multicenter, Open-Label, Randomized, Phase III Study (Horizon-Breast01)[J]. Annals of Oncology, 2025, 36.