锋利与柔软看起来是彼此对立的两种特质，但在临床工作中，它们却常常需要在同一决策中并存。在第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）召开期间，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授主持了“锋利与柔软的辩证法”圆桌讨论，并邀请大连大学附属中山医院王嘉教授与天津医科大学肿瘤医院史业辉教授，分别从外科与内科的视角，探讨一个贯穿乳腺癌诊疗始终的命题：何时该锋利，何时该柔软。本文特进行整理，以飨读者。
编者按：锋利与柔软看起来是彼此对立的两种特质，但在临床工作中，它们却常常需要在同一决策中并存。在第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）召开期间，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授主持了“锋利与柔软的辩证法”圆桌讨论，并邀请大连大学附属中山医院王嘉教授与天津医科大学肿瘤医院史业辉教授，分别从外科与内科的视角，探讨一个贯穿乳腺癌诊疗始终的命题：何时该锋利，何时该柔软。本文特进行整理，以飨读者。
杨犇龙 教授：大家好，我是来自复旦大学附属肿瘤医院的杨犇龙医生。我们今天讨论的话题是“锋利与柔软的辩证法”，非常荣幸能邀请到两位嘉宾参与，他们是大连大学附属中山医院的王嘉教授与天津医科大学肿瘤医院的史业辉教授。我们首先抛出第一个问题：外科手术的刀是锋利的，但乳房本身又是一个柔软、并且承载了美的器官；内科的治疗药物是锋利的，但患者的全程管理过程需要“柔软”。首先请王嘉教授谈谈，您如何看待锋利与柔软这一主题？在您的外科诊疗过程中，您觉得哪些环节需要“锋利”，而哪些环节又必须柔软，要与患者共情，用更能让她接受的方式进行沟通？
王嘉 教授：在临床工作中，无论内科医生还是外科医生，我们每天面对的患者是相同的。乳腺癌患者心理上有一个较为普遍的特征，就是容易焦虑。甚至门诊中不少患者以乳房疼痛为主诉就诊，即使没有结节或恶性肿物，增生也可能给她们带来很大困惑。作为帮助患者渡过难关的医生，应该灵活运用“锋利与柔软”，帮助患者渡过诊疗过程中的“难关”。作为外科医生，我从三个层面理解“锋利与柔软”这一主题。
首先，“决策”是锋利的、“沟通”是柔软的。很多患者在做任何决策时都会考虑很多因素，包括自身状态、家庭、经济、社会角色等。在患者治疗中，外科医生需要在短时间内完成从确诊到做第一个临床决策，因此外科医生希望在与患者沟通过程中直奔主题。患者适合什么类型的手术，其实外科医生在初诊时已经确定，与患者交谈过程中会交代利弊，但最终决定权在患者。在决策过程中，医生应给予患者专业的、像刀尖一样直指主题的判断，明确什么方案对患者有利；但与患者的沟通方式应当“柔软”。我们接诊的患者性格不同、经历不同，所以对同一件事情的理解也不同。很多医患矛盾甚至冲突，关键都在于沟通。能否设身处地从患者角度进行思考，以柔软的方式解决工作中的问题，是很重要的。这也正是“锋利与柔软”的第一层对冲。
第二，“肿瘤的切除”是锋利的、“乳房的保留或重建”是柔软的。乳房是柔软的器官，但外科切除必须做到锋利。无论是保乳手术、乳房切除还是再造手术，都要直指病灶，降低局部复发风险，保证患者长期生存，肿瘤的安全性问题是排在第一位的。与此同时，我们有内科治疗作为保障，因此，在外科治疗领域有很多种手术方式可以选择。对于保乳条件稍微勉强的患者，我们可以通过多种乳房整复的方式争取保乳；实在无法保乳，还可以选择新辅助治疗方案或乳房重建手术等方案，药物和外科手术可以帮助患者实现“柔软”的修复。这也正是“锋利与柔软”的第二层对冲。
第三，“循证医学的数据”是锋利的、“关怀、安慰”是柔软的。在临床上，很多患者会让临床医生帮助做治疗决定。作为临床医生，我们的依据永远是循证医学数据，而数据本质上是概率、是统计学结果。冰冷的数据是锋利的，但是具体到每个患者应采取何种治疗方式，则需要人文关怀、“柔软”倾听患者需求，并与之进行沟通对话。医生可以给患者一个概率，帮助患者分析获益与需要付出的代价，但最终想过什么样的人生、希望获得怎样的生存改善，决定权在患者。
杨犇龙 教授：感谢王嘉教授从一位女性外科医生的角度分享了对“锋利与柔软”的独特见解。在内科治疗中，我们也会面对“锋利与柔软”的抉择，比如很多药物效果很好，但可能不良反应很大。请史业辉教授从内科医生角度谈谈您如何理解“锋利与柔软”？当“锋利与柔软”相矛盾的时候，您如何把握这个度？
史业辉 教授：乳腺癌内科治疗经历了多年发展，疗效与不良反应之间的对立也在逐渐减少。癌症为什么可怕？一方面是因为它致命，另一方面主要原因是治疗手段具有“双刃剑”的特点，在杀伤肿瘤的同时，对身体带来的危害和痛苦也非常大。随着医疗水平的发展，我感觉到疗效与不良反应之间的对立似乎在减弱。
以我个人经验为例，我从事肿瘤治疗已经28年了，在肿瘤内科也工作了20年。在此期间，我见证了乳腺癌患者的治疗史，更见证了内科治疗的发展。刚进入这个行业时，肿瘤内科治疗只有化疗一条路可选。毋庸置疑，化疗的“双刃剑”表现极为明显，患者甚至为了避免化疗毒副反应而拒绝治疗，她们对生命的渴望被对化疗的恐惧所压制，而且临床中这样的患者不在少数。但随着医疗水平的提高，特别是靶向、抗HER2治疗及免疫治疗药物的蓬勃发展，这把“双刃剑”范围越来越广，而且有一面在变软，而杀伤肿瘤的作用却越来越锋利。这些药物的发展给不同分型乳腺癌患者带来了较好的疗效，在杀伤肿瘤这一面“越来越锋利”的同时，毒副反应也在逐步降低。
因此，临床实践中，仍然需要医生对“在哪些患者身上使用何种治疗方案”作出具体的判断。在乳腺癌患者治疗过程中，针对某些患者的治疗，我们也应进行更多思考。比如，对于HR+晚期乳腺癌患者，在当前CDK4/6抑制剂全面覆盖的前提下，是否有些患者真的可以在后线再使用？对于HER2阳性乳腺癌患者，在ADC药物一线使用的情况下，我们是否可以考虑把某些不良反应较大的药物后置？除了当前的热门研究，一些在会议上很少提及的研究也给我们带来了很多提示，比如对于一些肿瘤负荷小、前期疾病进展慢、年老体弱且出现严重治疗并发症的患者，可以实施相对“轻柔”的治疗方案，甚至可以老药新用。我们也需要根据患者的不同情况进行治疗药物调整，最终把“双刃剑”锋利的一面用到肿瘤上，把柔软的一面留给患者，这也是我们肿瘤内科将的来发展方向。
杨犇龙 教授：现在是人工智能时代，患者获取信息的渠道越来越多。相较于以前，很多患者更愿意将从网上看到的信息纳入自己的治疗决策，但其中也可能出现因信息获取不全面而使患者作出错误判断的情况，这让临床医生感到非常可惜。请问王嘉教授，在外科治疗选择中，如果患者选择了一个并不适合她的方式，您会非常“锋利”地坚决拒绝，还是更“柔软”地配合？
王嘉 教授：其实外科医生和内科医生在帮助患者做治疗决策时，相同之处在于一定要让患者听明白。通过这几个月在网上做科普，我有很多深切感受。我们太多精力用在了患者住院以后再去谈手术怎么做、药物怎么用，但实际上我们的很多工作应该做在前面。我在网上发布的视频，确实帮助患者提升了认知，很多专业术语在患者初诊时就已经明白了。提升女性和乳腺癌患者关于乳腺癌预防、筛查和治疗的认知，是我们这一代临床医生需要共同努力的。
疾病前的科普及患者确诊后的科普同样重要。我们科室在病房也做了很多普及工作，比如在整体住院流程管理方面，我们做了Breast Walk（一种城市漫步式的患教），并将它放在患者进院、进病房入口的地方，患者大概知道住院后的流程，就会按图索骥，这样也会减少医护人员的工作量。此外，我们科室也做了手术治疗相关的宣教漫画。在我和患者谈手术方式之前，已经住院的患者可以通过病房里的漫画了解自己的状态。这样我再和她谈手术及术后辅助治疗方案时，其实她已经了解了50%-60%，谈话就会轻松很多。如果患者有自己执念，我也会有自己锋利的一面：如果她违反原则、触及治疗底线，我不会同意；但如果治疗选择可左可右，我会尊重患者意愿。比如年轻乳腺癌患者能保乳，但患者却不想保乳，我也会尊重患者意愿。总的来说，我的底线不退，也会尊重患者意愿。
杨犇龙 教授：我们经常说一句话：“没有犯错的患者，只有没做好的患教工作。”在人工智能时代，不少患者享受技术红利，带着AI给出的方案来就诊。请问史业辉教授，如果根据您的临床经验，AI给出的治疗方案并不合适，您会如何说服患者？是更坚定强硬地沟通，还是会更加“柔软”一些？
史业辉 教授：在当前医疗环境下，坚定强硬沟通的场合其实并不多见。随着医学发展，分科越来越细，循证医学证据越来越多，对医生的要求也越来越高。靠之前的老经验治病的医生已经跟不上现在医学发展的速度，因此，我经常对科里年轻医生说，你们掌握的知识不一定比上级医生少。现在是“知识爆炸”的时代，AI能帮助我们进行辅助决策、资料搜索，更重要的是让患者有了与医生平等对话的机会，更容易获得相对标准的治疗方法。
因此，在当前临床中，杨犇龙教授提到的用AI给出治疗方案的现象越来越常见。但如果患者因知识所限或者搜索方式不对，AI给出的结论与临床实践相左时，我们临床医生也确实很难拿到更多证据去说服他。我认为这时沟通技巧就显得尤为重要，但最重要的是坚持原则。医学，特别是癌症治疗，本身充满不确定性，非原则性问题可以妥协，但原则性问题必须坚持。对于原则性问题的坚持也是医生的职业底线，如果突破职业底线，AI替代医生的时间就已经到了。因此，我认为治疗方案的最终责任在医生身上，医生要始终坚持职业操守。
杨犇龙 教授：谢谢两位专家和我一起讨论了一个非常哲学的问题：如何在医学上做到锋利和柔软的统一。最后请两位专家各用一句话总结，您是如何认识锋利与柔软统一的，特别是在内科和外科的医疗实践中。
王嘉 教授：我由衷希望所有患者能够在长期生存的同时拥有很好的生活质量，也希望各位患者能永远信任自己的医生。
史业辉 教授：柔软和锋利永远是对立统一的。我们希望把柔软的这一面留给患者，而把锋利的那一面留给肿瘤。
杨犇龙 教授：医学确实是科学与人文最佳的统一体。技术可以更新迭代，但医学的本色永远不会改变，就是关心、帮助别人。无论人工智能时代还是石器时代，所有医者都会尽最大努力把患者服务好，帮助大家从病痛中解脱出来。这就是“锋利与柔软”最终完美的统一之处。最后，再次预祝各位同道和患者朋友们身体健康，谢谢大家。
史业辉 教授
主任医师
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国医药生物技术协会临床研究专业委员会常务委员
中国医药教育协会化疗专业委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
天津市抗癌协会抗肿瘤药物临床试验专业委员会主任委员
天津市医学会临床试验分会副主任委员
天津市药学会临床试验伦理审查专业委员会副主任委员
天津市抗癌协会化疗专业委员会候任主委
王嘉 教授
大连大学附属中山医院
主任医师、教授、硕士研究生导师、博士后合作导师、美容主诊医师
医学博士、博士后
大连大学附属中山医院乳房肿瘤整形外科（乳甲六科） 主任
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌学会乳腺癌整合防筛专业委员会常委
大连市医师协会乳腺外科医师分会副主任委员
辽宁省中医药学会肿瘤临床转化专业委员会副主任委员
辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员
杨犇龙 教授
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
副主任医师，肿瘤学博士，师从吴炅教授
中国抗癌协会整合乳腺癌委员会秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家组副召集人
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会常务委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科专家工作组专家委员
中国医促会乳腺癌专委会委员
St Gallen乳腺癌大会青年教育及社交媒体大使
中关村微创联盟乳腺专委会副主任委员
复旦大学医学科普青年联盟理事
《有点不医杨》系列视频节目创始人