编者按：内乳淋巴结作为乳腺癌重要的区域引流途径，其处理策略长期存在争议。在2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，山东第一医科大学附属肿瘤医院（山东省肿瘤医院）邱鹏飞教授展示了一项大规模回顾性研究（摘要号：PS2-01-04）数据，该研究探索了内乳前哨淋巴结活检对乳腺癌患者长期预后的影响。研究显示，该技术可显著改善患者的无病生存、无区域复发生存与无局部复发生存，并为精准分期与个体化辅助放疗提供依据，为推动乳腺癌区域淋巴结处理策略的优化提供了重要临床参考，肿瘤瞭望特邀邱鹏飞教授进行介绍。

 

 

中文标题：乳腺癌内乳前哨淋巴结活检与肿瘤长期预后的关系

英文标题：Association of Long-term Oncologic Prognosis With Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy In Breast Cancer Patients

 

 

本研究为单中心回顾性队列研究，收集2013年1月1日至2022年12月31日来自山东第一医科大学附属肿瘤医院的10923例乳腺癌患者。纳入标准：女性、年龄18-80岁、疾病分期I-III期，接受乳腺癌手术（包括乳房切除术或保乳手术）。排除标准包括：临床病理资料不完整、内乳淋巴结（IMLN）影像学异常、术前远处转移、炎性乳腺癌、新辅助治疗、仅导管原位癌、双侧乳腺癌、外院接受乳腺癌手术、既往恶性肿瘤史、胸部手术及放疗史。本研究应用倾向性评分匹配后（1：2），最终1608例患者纳入分析，分为内乳前哨淋巴结活检（IMSLNB）组（536例）和no-IMSLNB组（1072例）。主要研究终点是无病生存期（DFS），次要终点为总生存期（OS）、无区域复发生存期（RRFS）、无局部复发生存期（LRFS）、无远处转移生存期（DMFS）。

 

图1.流程图

 

 

IMSLNB组93例患者发现内乳前哨淋巴结（IMSLN）转移，IMSLN转移率为17.4%；其中82例伴腋窝淋巴结转移、11例仅IMSLN转移。IMSLNB中位时间为7分钟（3-25分钟），并发症发生率为3.4%（18/536），其中7例发生胸膜点状损伤，11例发生内乳血管损伤，术中给予对症处理，术后均未发生气胸及出血。

 

中位随访60.9个月后，IMSLNB组的5年DFS显著优于no-IMSLNB组（95.9%vs.93.9%;HR，0.562;95%CI：0.364–0.869;P=0.010），但5年OS差异无统计学意义（98.9%vs.98.5%;HR，0.487;95%CI：0.208–1.141;P=0.098）。IMSLNB组的5年RRFS（99.4%vs 98.4%，HR，0.360;95%CI：0.145-0.890;P=0.027）和LRFS（99.6%vs 98.5%，HR，0.380;95%CI：0.118-0.800;P=0.016）均显著优于no-IMSLNB组，但两组间的5年DMFS差异无统计学意义（96.8%vs 97.0%，HR，0.843;95%CI：0.472-1.508;P=0.565）。

 

DFS的探索性亚组分析显示，诊断年龄（≥50岁）、接受乳房切除术、淋巴血管侵犯（无）、病理类型（浸润性导管癌）和腋窝淋巴结（ALN）状态（阳性）各亚组患者可从IMSLNB显著获益（P＜0.05）。

 

图2.生存分析图

 

图3.无病生存亚组分析森林图

 

 

IMSLNB组和no-IMSLNB组的肿瘤长期预后在OS、DMFS方面无统计学差异，但IMSLNB组DFS、RRFS和LRFS显著优于no-IMSLNB组，提示IMSLNB可能潜在改善早期乳腺癌预后。IMSLNB作为乳腺癌IMLN微创诊断技术，具有操作简便、成功率高和并发症低的特点，可以提供更为准确的区域淋巴结分期，优化辅助放疗策略从而改善患者预后。

 

 

区域淋巴结状态是乳腺癌重要的分期依据，对预后评估和治疗决策具有重要参考价值。IMLN和ALN同是乳腺淋巴引流的“第一站”淋巴结，目前针对ALN的处理已经接近个体化水平，但IMLN的区域处理模式一直存在争议。IMLN清扫手术曾是乳腺癌扩大根治术的重要组成部分，但既往研究显示该术式在增加损伤的同时并未改善患者预后，导致IMLN逐渐淡出了外科医生的手术野。我们认为主要原因在于当时乳腺癌患者缺乏有效的系统治疗支持，使得针对IMLN的局部区域处理未能转化成远期生存获益。随着现代乳腺癌系统治疗的不断优化，对多数患者而言，优效的系统治疗能够降低远处转移导致的死亡风险，但更重要的是系统治疗之后合理的局部区域处理，这对患者的生存获益有更大作用，因此IMLN的局部区域处理能否转化成生存获益需要我们重新考量。

 

近年来多项研究聚焦于通过放疗改善IMLN高危转移患者的预后，纵观EORTC 22922/10925、MA.20和DBCG-IMN等几项研究，不同背景下IMLN-RT的预后获益存在一定差异，这种差异性一方面可能源于研究设计（比如DBCG选择右侧乳腺癌进行IMLN-RT），但更为重要的是，随着IMLN转移风险的增高患者更可能由IMLN放疗获益。基于既往乳腺癌扩大根治术报道的IMLN转移率数据推测，上述研究中IMLN转移的实际发生率仅为20%-30%左右，因此IMLN放疗对IMLN转移患者的获益在整体意向治疗人群中被大大稀释。北京大学肿瘤医院团队在今年SABCS报道的“基于磁共振成像的新辅助治疗后内乳淋巴结反应指导乳腺癌术后内乳淋巴结加量放疗”（RS1-03：MRI-Based Internal Mammary Node Response After Neoadjuvant Therapy to Guide Postoperative Internal Mammary Node Radiotherapy Boost in Breast Cancer）结果显示，NAT后达到icCR的患者可安全省略术后IMLN加量放疗；而未达到icCR的患者则必须进行加量，支持基于MRI响应的风险适应性放疗策略。因此，IMLN转移患者的识别至关重要，而由于缺乏IMLN的组织学诊断依据，目前IMLN放疗的指征一定程度上会导致治疗过度或不足。近年来相关研究显示，IMSLNB为乳腺癌患者提供更加准确的区域淋巴结分期，从而影响辅助治疗（尤其是放射治疗）决策。尽管这些发现显示出IMSLNB在临床上的积极意义，但IMSLNB在临床应用中面临的主要挑战是缺乏随访数据来证实其对生存和预后的影响，目前尚缺乏IMSLNB在乳腺癌患者中的安全性和有效性的研究。

 

本研究60.9个月的中位随访结果显示，IMSLNB可以显著改善患者的DFS、RRFS和LRFS，我们认为IMSLNB的获益可能源于两方面因素，直接原因是外科手术切除了转移的IMSLN，本中心的前期结果显示40%-60%的转移IMSLN为内乳唯一阳性淋巴结；间接原因则是IMSLNB使乳腺癌淋巴分期更为准确，为辅助治疗策略（尤其是放射治疗）提供了重要的参考信息，这一点更为重要。因此，IMSLNB作为乳腺癌IMLN微创诊断技术，可以提供更为准确的区域淋巴结分期，优化辅助放疗策略，从而可能潜在改善患者的预后。未来需要前瞻性多中心大样本的长期随访数据，以证实IMSLNB对于早期乳腺癌的预后意义；此外，基于IMSLNB结果指导IMLN放疗指证和靶区的前瞻性随机对照研究也值得期待。