编者按：瞭望SABCS，联播快讯。第48届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS 2025）于12月9日至13日在美国圣安东尼奥举行，汇集了全球乳腺癌领域的前沿研究成果与临床实践洞见。为高效传递大会精华，本期“瞭望联播”特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院朱丽教授作为现场联播专家，聚焦乳腺癌外科手术降阶梯的热点与争议，深入解读两项关于腋窝淋巴结处理策略的重磅研究。朱教授将从外科视角出发，剖析新辅助治疗后以及早期低危患者中，如何更精准、更微创地管理腋窝，在保证肿瘤安全性的同时，最大程度地减少手术创伤、改善患者生活质量。

 

朱丽教授：第一个研究是关于新辅助治疗后，临床淋巴结阳性转为阴性（cN+转ycN0）患者的腋窝手术策略选择。在临床实践中，对于这部分患者，是继续行传统的腋窝淋巴结清扫术（ALND），还是可以降阶梯为前哨淋巴结活检（SLNB）或靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）等微创术式，一直存在讨论。

 

AXSANA研究是一项高质量、前瞻性、国际多中心的真实世界研究，旨在回答这个问题。其结果显示，经过新辅助治疗后转为临床阴性的患者，接受微创腋窝分期手术（SLNB/TAD）组，其3年腋窝无复发生存率高达98.8%，与传统ALND组的99.2%相比，达到了预设的非劣效性标准。这意味着，从肿瘤安全性角度看，更小的手术并未增加区域复发风险。

 

真实世界的广泛性：研究纳入了全球26个国家288个中心的患者，反映了不同地区、不同治疗习惯下的真实情况，结论更具普适性。

 

放疗实践的异质性：研究数据显示，术后放疗的应用在不同中心、不同手术方式组间存在差异。例如，在达到病理淋巴结阴性（ypN0）的患者中，ALND组仅47.2%接受了区域放疗，而微创手术组则有53.2%接受了放疗。这提示我们，放疗的补充可能是保障微创手术安全性的重要一环，但最佳适应症和靶区范围仍需进一步明确。

风险分层的启示：研究发现，更高的远处转移风险与初始肿瘤负荷等因素相关，但并不增加区域（腋窝）复发的风险。这强化了一个观念：局部区域控制的有效性，应与全身性疾病风险分开评估。

 

总的来说，AXSANA研究为临床实践提供了强有力的支持：对于新辅助治疗后转为临床淋巴结阴性的患者，采用SLNB或TAD等微创方式进行腋窝分期，在联合适当的辅助放疗下，其肿瘤学安全性不劣于ALND。这有助于我们更自信地在符合条件的患者中推行创伤更小的腋窝手术策略。

 

在通过新辅助化疗从临床淋巴结阳性转为临床淋巴结阴性的乳腺癌患者中，腋窝手术分期术式范围对比（扩大与缩小）——国际前瞻性多中心AXSANA/EUBREAST-3研究的主要终点分析

 

 

对于新辅助化疗后，由临床淋巴结阳性（cN+）转为阴性（ycN0）的乳腺癌患者，目前临床实践中，腋窝淋巴结清扫术（ALND）这一外科分期手段，正越来越多地被靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）、前哨淋巴结活检术（SLNB）等微创术式取代。若微创分期手术发现淋巴结阳性，则可能后续补充ALND或区域放疗。然而，关于直接比较这些不同术式，在新辅助化疗后患者中肿瘤学安全性的前瞻性研究数据，仍然较为匮乏。

 

 

本研究为一项国际多中心队列研究，入组标准为：确诊为临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，接受至少4个周期的新辅助化疗，且治疗后转为临床腋窝淋巴结阴性。新辅助化疗后的腋窝分期方案遵循各研究中心的常规流程。患者分组依据首次分期手术方式确定，而非最终腋窝手术方案。例如，前哨淋巴结活检阳性后补充完成腋窝淋巴结清扫的患者，仍被归为前哨淋巴结活检组。主要终点包括：腋窝无复发生存（ARFS）率、浸润性乳腺癌特异性生存（iBCSS）率以及患者报告的生活质量。非劣效性判定标准设定如下：若微创分期手术组（包括TAD、SLNB或靶向淋巴结活检术[TLNB]）的3年ARFS率双侧90%置信区间（CI）下限高于97%，则判定该术式在分期效果上不劣于ALND组。研究计划每组纳入750例患者，分为微创手术组（TAD/SLNB/TLNB）与ALND组进行对比。

 

 

2020年6月至2025年4月期间，本研究共纳入6474例患者，覆盖26个国家的288个研究中心。截至2023年12月31日，2632例患者已完成手术并纳入分析。入组患者中，799例（30.4%）患者首次接受了ALND，1833例（69.6%）接受了微创手术（包括SLNB419例、TAD1399例和TLNB15例）。病理评估发现，51.1%（1345/2632）的患者达到了淋巴结阴性，其中ALND组占31.4%（423例），微创手术组占68.6%（922例）。术后辅助放疗的应用比例很高，总体为94.6%（2489/2632），在ALND组与微创手术组中分别为95.0%和94.4%。

 

本研究中位随访时间为2.0年（范围：0.01-4.5年），随访期间，微创手术组共发生15例腋窝复发，ALND组发生4例，年复发率分别为4.2例/千人年和2.5例/千人年（P=0.351）。而在微创手术亚组中，SLNB组与TAD组的腋窝年复发率分别为1.2例/千人年和5.1例/千人年（P=0.132）。两组的3年ARFS率均表现优异：ALND组为99.2%（95%CI：98.2%-100.0%），微创手术组为98.8%（95%CI：98.1%-99.5%），90%CI的下限为98.2%，满足了预设的非劣效性标准（>97%）。此外，在校正临床病理危险因素、新辅助治疗方案或排除未接受放疗的患者后，上述结论保持一致，体现了结果的稳定性。在生存结局方面，两组3年iBCSS率相似：ALND组为85.7%（95%CI：82.6%-89.0%），微创手术组为88.2%（95%CI：86.0%-90.3%）。

 

 

AXSANA研究是一项高质量国际多中心前瞻性真实世界研究。该研究证实，对于新辅助化疗后由临床腋窝淋巴结阳性转为阴性的乳腺癌患者，采用微创外科分期术式（如SLNB或TAD）具有较低的腋窝复发率。其3年肿瘤学疗效不劣于传统的ALND，且这一结论在不同初始肿瘤分期及分子亚型患者中均保持一致。此外，分析还发现，患者初始风险越高，其远处复发风险相应增加，但区域性（腋窝）复发风险并未因此升高。当前，对于病理腋窝淋巴结阴性与阳性患者的区域性辅助治疗策略仍存在差异。未来研究需进一步深入分析，明确放疗等区域治疗的精准适应证与最佳靶区范围。同时，有必要延长随访时间，以评估微创分期术式的长期疗效，并明确其分期准确性差异对乳腺癌特异性生存率及总生存率的最终影响。

 

朱丽教授：第二个研究探讨了在更早期的患者中，手术“减法”能走到哪一步。对于临床T1-2N0、计划行保乳手术+全乳放疗的患者，我们是否连前哨淋巴结活检（SLNB）都可以安全地省略？荷兰的BOOG 2013-08随机对照研究给出了初步答案。

 

该研究入组患者主要为年龄较大（中位61.5岁）、肿瘤较小（cT1占83%）、生物学特性较好（HR+/HER2-型占86.8%，低-中分级占82.8%）的人群。这正是临床上我们认为复发风险较低的一组患者。

 

主要终点（区域复发率）：豁免SLNB组为1.2%，SLNB组为0.5%，绝对差异仅0.7%，远低于预设的5%非劣效界值。这表明，在该研究筛选的患者群体中，省略SLNB并未导致区域复发风险的显著升高。

 

远处无病生存（DDFS）：两组也表现优异且接近（豁免组96.1%vs SLNB组98.3%）。

 

这个研究结果挑战了我们传统的“必做前哨”的观念。它提示我们，对于经过严格选择的低危早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检所提供的预后信息，可能并不足以改变其治疗方案或最终生存结局，因此手术本身或可省略。

 

值得注意的是，在该研究中，即使是HR阳性的患者，接受辅助内分泌治疗的比例也未超过50%。这进一步说明，“豁免SLNB”的决策，可能主要基于临床病理学特征评估的低复发风险，而非后续是否一定接受某种全身治疗。

 

当然，这一策略目前主要适用于像研究中入组的这类特征非常明确的低危人群（如老年、cT1、HR+、低级别）。对于更年轻、肿瘤更大、分级更高或三阴/HER2阳性类型的患者，仍需谨慎。这也引发了关于中外临床实践理念差异的思考：在欧美，基于高级别证据，对于明确低危患者采取更激进的“减法”可能已被更多接受；而在国内，由于医患双方对复发风险的担忧，以及SLNB技术已非常成熟、微创，普遍接受“豁免”可能仍需更多时间和本土数据的支持。

 

BOOG研究为我们打开了一扇窗，让我们看到在精准分层的基础上，乳腺癌外科治疗可以做到何等程度的微创化。未来，我们需要更多的生物标志物和更精准的风险评估模型，来指导“谁真正需要SLNB”的问题，从而避免不必要的手术。

 

 

对接受保乳治疗的临床T1-2期且淋巴结阴性的乳腺癌患者省略前哨淋巴结活检术：荷兰BOOG2013-08随机对照试验中位随访5年后的结果

 

 

在早期乳腺癌中，从腋窝淋巴结清扫（ALND）降级为前哨淋巴结活检（SLNB）并未损害肿瘤学安全性。这使人们认识到，SLNB主要提供预后信息，其本身可能并不影响复发或生存。因此，BOOG 2013-08试验旨在评估，对于接受保乳手术和全乳放疗（合称为BCT）的临床T1-2N0患者，省略SLNB在区域复发率（RR）和远处无病生存（DDFS）方面是否安全。

 

BOOG 2013-08是一项多中心、非劣效性、随机III期试验，纳入接受BCT治疗的单侧cT1-2N0乳腺癌女性患者。临床淋巴结阴性基于体格检查和术前腋窝超声阴性结果（若发现可疑则需细胞学或病理学阴性）。该试验于2015年至2022年间在荷兰25个中心进行。患者按1:1随机分配至SLNB组或省略SLNB组。随机化按临床肿瘤大小（≤2cm vs>2cm）、年龄（≤75岁vs>75岁）、初次全身治疗（PST）和参与中心进行分层。主要终点是5年RR；本文呈现的次要终点是3年RR和DDFS。使用Kaplan-Meier法估计RR和DDFS的累积概率。非劣效性定义为5年时RR的绝对差异≤5%，且有利于对照组。按方案进行分析。

 

 

共有1，733名患者入组。在排除159名患者（其中106名因违反放疗方案）后，纳入1574名患者（SLNB组：n=749；省略SLNB组：n=825）。分析时，100%的患者已完成3年随访，73%完成5年随访。中位随访时间为5.0年。平均年龄61.5岁，83%为cT1肿瘤，17%为cT2肿瘤。肿瘤分级：I级28.7%，II级54.1%，III级17.2%。乳腺癌亚型：HR+HER2-占86.8%，三阴性占5.8%，HER2+占7.4%。在SLNB组中，检测到微转移和宏转移的比例分别为6.0%和7.7%。中位随访5年的初步数据显示，SLNB组估计的RR概率为0.5%，省略SLNB组为1.2%，绝对差异为0.7%（95%CI-0.3至1.7）。置信区间范围为-0.3至0.7，表明未超过5%的非劣效界值。SLNB组的5年DDFS为98.3%，省略SLNB组为96.1%（对数秩P=0.071）。共有11.3%的患者接受了新辅助化疗或内分泌治疗（SLNB组12.3%vs省略组10.3%，P=0.214）。总体而言，50.0%的患者接受了全身治疗（SLNB组51.2%vs省略组49.0%，P=0.202）。在这50.0%的患者中，39.4%接受了化疗（联合或不联合靶向治疗）。在ER阳性患者中，SLNB组和省略组分别有48.6%和46.6%接受了辅助内分泌治疗（P=0.732），而接受化疗的比例分别为9.8%和8.2%（P=0.532）。

 

 

在接受BCT治疗的cT1-2N0乳腺癌患者中，与SLNB相比，省略SLNB在5年RR和DDFS方面达到非劣效。这些初步发现支持省略SLNB，至少对于cT1N0、ER阳性、1-2级的乳腺癌患者是如此。本研究进一步表明，辅助内分泌治疗不应成为省略SLNB的先决条件。