程某某，女，47岁，于2024年3月27日来我院就诊。

 

主诉：右乳癌术后3年余，右侧颈部淋巴结肿大1月余。

 

现病史：3年余前因“右腺癌”在外院全麻下行“右乳单纯切除+右腋窝前哨淋巴结活检术”。术后病理提示：右乳浸润性导管癌，SBRⅡ级，大小3.0cm×1.8cm，脉管内见癌栓，IHC：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（+80%）；（右侧腋窝前哨）淋巴结未见癌转移（0/4）。

 

术后行TCbH方案6周期并完成1年单靶（H）治疗。复查期间结果无异常。

 

1月余前无明显诱因出现右颈部淋巴结肿大，无局部红肿、发热、疼痛等特殊不适，5天前于外院就诊，未行特殊治疗。

 

专科查体：右乳缺如，于右胸壁可见一长约20cm横形切口瘢痕，切口愈合良好。右侧胸壁胸骨部可见局部隆起，直径约5.0cm，质硬，边界欠清，固定。左乳外观正常，未触及明显肿块。右侧胸锁乳突肌中段外侧缘处可触及一肿块，直径约3.0cm，质硬，边界欠清，固定。双侧腋窝及左侧锁骨上区淋巴结未触及肿大淋巴结。

 

个人史、既往史、家族史无特殊，患者于19年前接受“剖腹产”手术，43岁绝经。

 

入院诊断：右乳癌术后右胸壁、右侧锁骨上区淋巴结、骨转移。

 

 

CT（2024.03.27）：1、右侧锁骨上窝肿大淋巴结；2、甲状腺多发结节，请结合超声检查；3、前上纵膈及临近右前胸壁软组织影；4、胸骨局部骨皮质欠规整，建议结合ECT；5、胆囊结石；6、左肾小囊肿；7、头颅、盆腔未见明显异常。

 

 

ECT（2024.03.27）：胸骨及右侧约第2前肋摄取放射性增高灶，考虑骨转移可能，请结合临床。

 

穿刺病理：（右侧锁骨上淋巴结）增生的纤维组织及脂肪组织中见转移性癌。

 

免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+，克隆号4B5），Ki67（50%+），CK7（+），GATA-3（+），TRPS1（+），E-Cadherin（+），P120（膜+），CK5/6（-）。符合转移性乳腺癌。

 

诊断：右乳癌术后多处转移（右侧胸壁、纵膈、右侧锁骨上区淋巴结、骨）

 

 

 

治疗方案：THP+唑来膦酸

 

 

 

 

 

2024年9月10日患者发现右侧颈部淋巴结再次肿大（患者习惯触诊颈部）。并于2024年9月11日再次入院。相关检查如下：

 

专科查体：右侧胸壁胸骨部可见局部隆起，直径约3.5cm，质硬，边界欠清，固定。右侧胸锁乳突肌中段外侧缘处可触及一肿块，直径约3.0cm，质硬，边界欠清，固定。

 

影像学检查：超声（2024.09.11）显示：右侧锁骨上窝低回声（考虑异常淋巴结）；右胸壁多发低回声（考虑恶性）。CT（2024.09.11）提示：1、右侧锁骨上窝淋巴结转移可能；2、前纵隔、右前胸壁胸骨、第2前肋转移可能；3、纵隔淋巴结转移可能。

 

病理诊断：【右胸壁肿块穿刺，活检】增生纤维组织内见癌组织浸润/转移；IHC示：ER（-），PR（-），HER2（3+，克隆号4B5），Ki67（70%+）。

 

【右锁骨上窝肿块穿刺，活检】见癌组织转移，结合免疫组化符合乳腺来源。IHC示：ER（-），PR（-），HER2（3+，克隆号4B5），Ki67（50%+），TRPS1（+），GATA-3（+）。

 

 

 

治疗方案：T-DXd+唑来膦酸

 

 

 

 

1、消化道反应：恶心、呕吐，用三联止吐+奥氮平对症支持治疗。

 

2、血液学毒性：1-2级，用短效升白进行治疗。

 

3、间质性肺病：暂未发生。

 

 

该病例为47岁的HER2+晚期乳腺癌患者，右乳癌术后辅助治疗（TCbH）3年后出现胸壁、区域淋巴结及骨转移。一线接受THP方案治疗约6个月后即出现局部进展，提示原发耐药。自2024年9月起，二线换用T-DXd进行治疗。疗效显著，治疗4周期后临床查体即达到CR，影像学评估显示病灶持续显著缩小。截至2025年9月异地就医前，患者持续处于“临近CR”状态，且安全性良好，未发生间质性肺病等严重不良反应。该病例成功印证了T-DXd对于THP治疗失败后的HER2阳性晚期乳腺癌患者，能够提供强效、深度且持久的疾病控制。

 

 

 

本病例最值得关注的是，这位多发转移的HER2阳性晚期乳腺癌患者，在THP一线治疗快速进展后，二线换用T-DXd仅4个周期就实现了CR。既往临床实践经验提示，达到CR的患者往往提示有更深度的肿瘤缓解和更持久的疾病控制，此类患者通常伴随更长的PFS和OS，为长期生存奠定了重要基础。截至异地就医前，患者仍处于“临近CR”的状态。这充分印证了T-DXd对于THP治疗失败后的HER2阳性晚期乳腺癌患者的强效、深度且持久的疾病控制能力。

 

在安全性方面，T-DXd治疗期间患者仅出现轻微的消化道反应和血液学毒性，且通过对症治疗得到有效控制，未发生间质性肺病等严重不良反应，显示了T-DXd良好的安全性和耐受性。

 

该患者的治疗过程，不仅为HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗提供了良好的范例，也进一步验证了T-DXd在此类患者中的临床价值。有以下几点值得深入探讨：

 

1、患者右乳癌术后辅助治疗3年后出现多发转移，一线THP方案治疗仅6个月便出现进展，属于快速进展人群，预后通常较差。《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本（2026年版）》[1]及国内外多部指南，均优先推荐T-DXd作为此类患者的二线标准治疗。其依据源于DESTINY-Breast03研究[2]，该研究结果显示，对于曲帕双靶经治的患者，T-DXd相较于T-DM1，能显著延长患者的中位PFS和OS时间，确立了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗中的绝对优势地位。此外，在既往治疗＜3线的人群中，患者mPFS可达到37.3个月，2025年SABCS大会公布的DESTINY-Breast03研究最终生存分析显示，T-DXd二线治疗的中位总生存期（mOS）达到56.4个月[3]。这一数据甚至接近曲帕双靶一线治疗的CLEOPATRA研究结果（mOS57.1个月）^[4]，充分印证了T-DXd强大的生存获益优势。

 

△DESTINY-Breast03研究最终OS结果^[3]

 

2、安全前提下的长程治疗：虽然患者治疗过程中出现了1-2级血液学毒性和消化道反应，但通过支持治疗得以控制，且最受关注的间质性肺病（ILD）未发生。这为持续应用T-DXd长达18周期奠定了安全基础。这也提醒我们在临床实践中，对药物的毒副反应（尤其是ILD）应保持“高度重视、常规监测、提前管理”的原则，从而保障患者能够安全地接受足疗程治疗，最大化获益。

 

总之，本病例是T-DXd在中国HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中高效、安全应用的生动体现，为临床医生提供了极具参考价值的经验分享。

 

 

参考文献：

 

1、《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本(2026年版)》.

 

2、Hurvitz SA，Hegg R，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer:updated results from DESTINY-Breast03，a randomised，open-label，phase 3 trial.Lancet.2023;401(10371):105-117.doi:10.1016/S0140-6736(22)02420-5

 

3、Im SA，et al.PS5-01-30 Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)versus trastuzumab emtansine(T?DM1)in patients(pts)with human epidermal growth factor receptor 2-positive(HER2+)metastatic breast cancer(mBC):Final analysis from DESTINY-Breast03.SABCS 2025.

 

4、Swain SM，Miles D，Kim SB，et al.Pertuzumab，trastuzumab，and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer(CLEOPATRA):end-of-study results from a double-blind，randomised，placebo-controlled，phase 3 study[J].Lancet Oncol，2020，21(4):519-530.DOI:10.1016/S1470-2045(19)30863-0