张某，女性，70岁，2023年10月18日来我院就诊。

 

主诉：左乳癌术后10年，发现肺、脑转移1月。

 

现病史：患者于2013年12月因“左乳恶性肿瘤”行左乳癌改良根治术（外院），术后病理示乳腺浸润性导管癌（II级），部分呈浸润性微乳头状癌形态，大小约2.3*2*1.8cm，淋巴结未见癌转移（腋窝：0/24）；免疫组化提示：三阴性型（ER-，PR-，CerB2-，Ki-67 20%+）。术后行EC*4序贯T*4化疗。

 

2023年10月9日，患者胸部CT示：右肺门旁肿块，大小39*27mm，右肺门及纵膈内见肿大淋巴结，提示右肺门旁肺癌伴肺门及纵膈淋巴结转移。

 

支气管镜活检病理结合免疫组化检查（免疫组化：ER-，PR-，CerbB2 3+，Ki67 60%+）及临床病史提示，考虑乳腺癌转移。同期头颅MRI提示右侧额叶转移瘤。

 

诊断：左乳恶性肿瘤（肺/淋巴结/脑转移）

 

局部治疗：2023年10月13日，在外院进行头颅放疗定位。

 

10.14起行10次头颅立体定位放疗

 

2023年10月18日，在我院给予卡培他滨+吡咯替尼方案进行全身治疗。

 

2023年12月12日，头颅CT示：右侧额叶结节灶伴周水肿，考虑转移瘤，较前2023年10月9日，明显缩小，周围水肿范围减小。

 

2024年1月15日，肺CT示：右肺门肿块及纵膈淋巴结明显缩小；两肺所发结节，部分考虑转移，较前缩小、部分消退。

 

2024年4月10日，头颅CT示：右侧额叶结节，首先考虑转移。。

 

2024年4月24日，肺CT示：两肺多发磨玻璃及实性小结节，建议随诊。

 

 

2024年7月28日，头颅MRI提示：右侧颞叶结节，较前（2024年4月10日）新发，考虑转移灶。右侧额叶转移瘤结节，较前大致相仿。病情评估为：PD。

 

 

2024年7月30日起换用T-DXd（300mg ivgtt q21d）治疗。

 

 

2024年10月30日，肺部CT：两肺多发磨玻璃及实性小结节，与前片大致相仿。疗效评估：PR。

 

2025年3月8日，PET-CT显示：1、右侧额叶见小片状低密度影，FDG代谢未见明显增高，考虑治疗后未见明显肿瘤活性存在。

 

2、左肺上叶斜裂旁见一不规则实性小结节影，大小约5mm*8mm，FDG摄取轻度增高，SUVmax=2.6；右肺中叶局部见小结节状、斑片状高密度影及支气管略扩张影，FDG摄取轻度增高，SUVmax=1.8；另双肺见小结节影，部分磨玻璃样较大直径约7mm，未见FDG摄取明显增高；

 

脑转移疗效评估：接近CR

 

T-DXd治疗过程中不良反应：治疗期间出现乏力、周身皮疹伴瘙痒，未见明显骨髓抑制及间质性肺病。

 

2025年11月，患者影像学检查提示：出现骨骼、肝脏、皮肤等多发转移。

 

 

治疗方案：曲妥+帕妥+艾立布林。

 

 

本例患者为70岁女性，2013年因左乳三阴性乳腺癌行根治术，术后10年复发，免疫组化结果转化为HER2阳性乳腺癌，伴肺、淋巴结及脑转移，在外院进行放疗后，为求进一步治疗，来我院就诊。结合患者各项检查结果，一线予吡咯替尼联合卡培他滨全身治疗，肺部病灶达CR，但脑部新发病灶进展。二线换用T-DXd后，脑转移灶显著缩小至接近完全缓解（CR），且双肺病灶稳定，整体疗效评估为接近CR。治疗期间患者仅出现乏力、皮疹等可耐受不良反应，未发生间质性肺病或重度骨髓抑制，安全可控。本病例提示，对于HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者，尤其在多线治疗后出现中枢神经系统进展时，T-DXd可发挥深度且持久的抗肿瘤活性，为临床提供重要的二线治疗选择。同时，该病例也强调了在疾病进展过程中重新进行病理活检与分子分型的必要性，以指导精准治疗。

 

 

本例患者为70岁女性，其病程呈现两大特征：1、术后10年由三阴性乳腺癌转化为HER2阳性乳腺癌；2、转移模式复杂：同时伴发肺、淋巴结及脑转移，治疗挑战显著。尤其脑转移作为HER2阳性乳腺癌常见并发症，传统全身治疗方案效果有限，患者预后往往较差。

 

近年来，抗体药物偶联物（ADC）的发展为这类患者带来了转机。基于DESTINY-Breast03研究，T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中展现出了显著生存优势，中位PFS达37.3个月，并已成为国内外权威指南一致推荐的标准治疗方案。2025年SABCS大会上的最新数据显示，在DB-03研究中，患者接受T-DXd二线治疗的中位总生存期（mOS）达到56.4个月，较晚期一线治疗的获益时长相似。更值得关注的是，该研究脑转移亚组分析显示[1]，T-DXd较T-DM1显著延长中位PFS：15.0个月vs 3.0个月，颅内完全缓解率提升至28.6%，证实其对中枢神经系统病灶具有强效穿透与控制能力。

 

△DESTINY-Breast03研究基线脑转移患者PFS

 

此外，DESTINY-Breast 01、-02、-03研究的汇总分析表明^[2]，无论基线脑转移属于稳定性还是活动性，T-DXd均能实现持久的颅内缓解。DESTINY-Breast12研究[3]进一步证实了该药在脑转移患者中的疗效，结果显示脑转移队列12个月PFS率为61.6%（95%CI:54.9～67.6），12个月CNS PFS率为58.9%（95%CI：51.9～65.3），再次验证了其可靠的颅内活性和安全性，为脑转移患者提供了有效的治疗选择。

 

△DB-12研究脑转移队列患者12个月PFS率[3]

 

回归本例，患者在一线吡咯替尼联合卡培他滨治疗期间，肺部病灶达CR，但脑部出现新发病灶。在此情况下，换用T-DXd作为二线治疗，不仅迅速控制了脑部病灶，使其显著缩小至接近CR，同时维持肺部病灶长期稳定。这提示，即便是伴有脑转移的高肿瘤负荷患者，在二线治疗中仍可能通过T-DXd治疗实现深度缓解，而达到CR或接近CR的深度缓解患者往往伴随更持久的疾病控制与更长的生存获益（DB-03研究最新数据显示，T-DXd用于二线治疗的mOS可达56.4个月，进一步印证其在后线治疗中仍能带来显著的生存获益）。

 

总结而言，本病例生动诠释了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者中的卓越价值。其强大的颅内活性、持久的疾病控制以及可控的安全性，使其成为此类患者二线治疗的优选方案。尤其对于存在病理转化、多线治疗后进展、伴有脑转移的高肿瘤负荷患者，T-DXd不仅能带来深度的缓解，更能为患者争取宝贵的生存时间和后续治疗机会，是当前HER2阳性乳腺癌全程管理中的重要武器。

 

 

参考文献：

 

1、Hurvitz SA，Kim SB，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer patients with brain metastases from the randomized DESTINY-Breast03 trial.ESMO Open.2024;9(5):102924.doi:10.1016/j.esmoop.2024.102924

 

2、Hurvitz S.A，Modi S，Li W，et al.A pooled analysis of tRAStuzumab deruxtecan(T-DXd)in patients(pts)with HER2-positive(HER2+)metastatic breast cancer(mBC)with brain metastases(BMs)from DESTINYBreast(DB)-01，-02，and-03.2023 ESMO 377O.

 

3、Harbeck，Nadia et al.“Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive advanced breast cancer with or without brain metastases:a phase 3b/4 trial.”Nature medicine vol.30，12(2024):3717-3727.doi:10.1038/s41591-024-03261-7