随着系统治疗和放疗策略的不断升级，乳腺癌腋窝管理正逐步迈向降阶梯时代。然而，腋窝手术范围的减少也带来了新的临床思考：在分期信息可能缺失的情况下，是否会影响辅助系统治疗的决策，尤其是对CDK4/6抑制剂的应用？在第八届南北汇乳腺肿瘤论坛“刨根问底”环节中，来自深圳市人民医院的胡泓教授围绕“腋窝降阶梯治疗是否会影响CDK4/6抑制剂辅助治疗决策”这一临床热点问题，从monarchE、NATALEE、SENOMAC、INSEMA、SOUND等多项研究证据出发，系统解析了腋窝降阶梯背景下辅助治疗决策的临床逻辑，并在《肿瘤瞭望》“刨根问底”栏目中进一步分享其观点。
编者按：随着系统治疗和放疗策略的不断升级，乳腺癌腋窝管理正逐步迈向降阶梯时代。然而，腋窝手术范围的减少也带来了新的临床思考：在分期信息可能缺失的情况下，是否会影响辅助系统治疗的决策，尤其是对CDK4/6抑制剂的应用？在第八届南北汇乳腺肿瘤论坛“刨根问底”环节中，来自深圳市人民医院的胡泓教授围绕“腋窝降阶梯治疗是否会影响CDK4/6抑制剂辅助治疗决策”这一临床热点问题，从monarchE、NATALEE、SENOMAC、INSEMA、SOUND等多项研究证据出发，系统解析了腋窝降阶梯背景下辅助治疗决策的临床逻辑，并在《肿瘤瞭望》“刨根问底”栏目中进一步分享其观点。
胡泓教授：“腋窝降阶梯治疗是否会影响辅助治疗决策”是一个让乳腺科医生既感到欣慰、又略显焦虑的话题。我的观点主要聚焦在其是否会影响CDK4/6抑制剂在辅助治疗决策中的应用。
随着系统治疗和放疗策略的不断升级，腋窝手术的定位已经发生了重要变化。腋窝手术正逐渐从传统的治疗手段转变为一种分期手段。近年来，腋窝降阶梯治疗领域出现了多项里程碑式研究。例如SENOMAC研究提示，前哨淋巴结1–2枚阳性患者可以豁免腋窝清扫；INSEMA研究与SOUND研究探索了在特定人群中豁免前哨淋巴结活检的可能性。这些研究共同传递了一个清晰的信息：腋窝降阶梯治疗不仅不会增加局部复发风险，也不会影响长期生存结局。
与此同时，我们也认识到腋窝降阶梯治疗带来的获益是非常明确的。传统腋窝清扫术后，患者淋巴水肿发生率约为25%；而在豁免前哨淋巴结活检的策略下，这一比例可降至2%以下。可以说，在减少并发症方面，降阶梯治疗意义重大。然而，临床实践中的焦虑也随之而来。腋窝降阶梯意味着患者淋巴结信息的减少。这就引出了一个关键问题：如果不再进行腋窝清扫，甚至豁免前哨淋巴结活检，我们是否仍然能够精准识别出那些需要CDK4/6抑制剂辅助治疗的患者？换句话说，腋窝降阶梯是否可能导致治疗不足，从而影响患者生存？
在monarchE研究中，阿贝西利联合内分泌治疗用于高危HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗，不仅显著改善了患者的侵袭性无病生存期（IDFS），也带来了总生存（OS）的获益。因此，该研究也给我们带来了一定的困惑：在入组的5637名患者中，有多少人未做腋窝清扫？是否所有患者都需要通过腋窝清扫来获得精准分期，以决定是否使用阿贝西利？事实上，monarchE研究的入组标准并未要求必须进行腋窝清扫，其中有相当比例的患者仅凭前哨活检结果完成入组，只要能够确认淋巴结转移数量达到研究标准即可。虽然文献中没有明确报道仅接受前哨淋巴结活检的患者比例，但从与monarchE研究入组标准匹配的真实人群数据来看，大约有一半患者是在腋窝降阶梯分期的情况下入组的。换言之，monarchE研究的成功，本身就建立在大量接受腋窝降阶梯评估的患者数据之上，而不是依赖常规腋窝清扫。
在SENOMAC研究中可以看到，当患者前哨淋巴结阳性（尤其是2枚阳性）后，如果进一步进行补充腋窝清扫，超过50%的患者会发现额外的淋巴结转移。这是否提示如果不做腋窝清扫，可能将N2患者误判为N1，从而影响治疗？SENOMAC研究的post-hoc分析给出了答案：仅做前哨淋巴结活检时，约12%的患者原本属于N2，却被低估为N1。这其中的临床意义为：需要进行约8例腋窝清扫，才能额外识别1例≥4枚淋巴结转移、符合阿贝西利强化治疗条件的患者。
但根据monarchE研究所入组的所有接受阿贝西利治疗的患者都会获益吗？答案同样是否定的。根据monarchE研究队列1所得出的数据，阿贝西利应用5年iDFS绝对风险降低值为7.9%，因此，需治疗人数（NNT）为13（1除以0.079）；即需要13名患者接受阿贝西利治疗，才能在5年内避免1例IDFS事件的发生。将这一数字进一步换算：需要进行约104例患者的补充腋窝清扫，才可能最终让1名患者真正从阿贝西利中获得IDFS改善。与此同时，在这104例接受腋窝清扫的患者中，约9例会出现较严重的淋巴水肿，甚至可能出现上肢功能障碍。而且值得注意的是，即使进行了补充腋窝清扫，仍有约90%的患者淋巴结转移数<4枚，依然不符合monarchE研究cohort 1的入组标准。
NATALEE研究的结果在一定程度上缓解了这种担忧。其5年随访研究显示，瑞波西利联合内分泌治疗同样能够带来IDFS获益。其覆盖的患者人群更广，而且不依赖淋巴结转移数量，所有淋巴结阳性患者均可入组，甚至部分T2以上N0高危患者也可以被纳入。这使得辅助治疗决策不再高度依赖精确的淋巴结计数。
在SOUND和INSEMA研究中，我们仍然看到一个现象：原本临床腋窝阴性（cN0）的患者中，约10%在前哨淋巴结活检后发现转移。这又给我们带来了新的担忧，如果豁免前哨淋巴结活检，这些患者是否会因此失去CDK4/6抑制剂的治疗机会？一项单中心回顾性研究提供了有价值的数据，研究共纳入309例患者，根据前哨淋巴结结果筛选后，66例符合阿贝西利或瑞波西利相关研究的入组标准。其中63例符合瑞波西利标准中，仅24例是因为“淋巴结由阴性变为阳性”而入组，其余患者大多是因为T2N0等高危因素进入研究。如果按照NATALEE研究的数据，5年IDFS绝对获益约为3.7%，结合前哨淋巴结阳性发现率进行换算，需要进行约348例前哨淋巴结活检才能在5年内获得1例IDFS事件的避免。而豁免前哨淋巴结带来的风险增加IDFS仅上升约0.3%。当我们把这些数字放在一起时，会得到一个非常清晰的结论：在获益极其有限，而代价明确的情况下，不应该为了使用CDK4/6抑制剂而强行进行前哨淋巴结活检或腋窝清扫。
腋窝手术的降阶梯是一个不可逆的趋势，面对这一趋势，我们需要做的不是抗拒，而是逐步建立不依赖手术分期的辅助治疗决策路径。因此，从现有证据来看：腋窝降阶梯治疗并不会影响CDK4/6抑制剂辅助治疗的整体决策。未来，随着系统治疗策略与风险评估模型的不断完善，辅助治疗的决策将越来越依赖综合风险评估，而不再单纯依赖腋窝手术分期。
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胡泓教授
深圳市人民医院乳腺外科
科室负责人、外科学博士
深圳市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会常务委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员
广东省预防医学会乳腺癌防治专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会常务委员
《Clinical Breast Cancer》编委
美国西北大学纪念医院Lynn Sage乳腺中心访问学者
日本东京癌研有明病院乳腺整形外科访问学者
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