病例介绍
赵XX，女，58岁。
主诉：左乳腺癌术后6年余，肝转移化疗后3周。
婚育史：已婚，育有1子1女。
既往史、个人史、家族史无特殊。
治疗经过
手术及辅助治疗
手术：2010年5月于当地医院行左乳腺癌根治术，术后病理不详。
术后辅助治疗：术后予化疗5次，具体方案不详，未行放疗。
术后内分泌治疗：他莫昔芬5-6年。
复发转移
2020.7.7因发现左侧上胸壁结节在当地医院行左侧上胸壁结节手术，术后病理示：左上胸壁结节找到癌细胞。
2020-8-5行PET-CT示：1.多发淋巴结转移；2.左侧胸大肌及胸小肌局部高代谢灶，肿瘤浸润可能。
DFS：10年
一线治疗：来曲唑片2.5mg qd
再次进展
2022-12自查发现左锁骨上肿块明显增大，未及时诊治。
2023-4-29行CT增强提示：左侧颈根部、左下胸壁、背部软组织肿块伴多发结节；左侧锁骨上及双侧腋下多发淋巴结肿大；纵膈多发淋巴结肿大；多发骨质破坏，考虑乳腺癌术后广泛转移；肝脏多发低密度转移灶。
PFS：29月
2023-05-05肝脏穿刺病理示：（肝脏）条锁状肝组织内见腺癌（结合病史及免疫组化，符合乳腺癌转移）。免疫组化：Her2(BC)(2+且FISH阴性)、ER(+++，90%)、PR(++，10%)、Ki-67(+，45%)、AR(+++，90%)、GATA3(+)、SOX10（-）。
一线化疗
2023-05-24至2023-12-19予8周期“白蛋白紫杉醇125mg/m2 d1-8”化疗，最佳疗效为PR。
一线维持治疗
2024-01-05开始予氟维司群+达尔西利内分泌治疗维持。
2024-06-18上腹部MR：乳腺癌肝转移化疗后复查，对照2024.03.21MR：肝多发转移瘤，较前增多、增大。部分胸椎异常信号，考虑转移，较前相仿。
一线PFS：13月。
二线治疗
DB-04研究结果显示，在总人群中，T-DXd组的中位总生存期较化疗组显著延长；基于该研究结果，国内外多项权威指南已一致推荐T-DXd作为HER2低表达晚期乳腺癌的标准治疗方案，尤其适用于既往接受过治疗的患者。基于DB-04的研究数据、国内外指南推荐及其可及性，患者于2024-07-08至2025-02-25予11周期“德曲妥珠单抗300mg，q3w”治疗，2周期后PR。
2025-03-18复查胸部CT提示：右肺下叶炎症考虑，局部较前明显，建议复查。
2025-03-19开始予甲泼尼龙（12mg po bid）治疗[等于0.5mg/（kg?d）泼尼松]，10天后改为（8mg po bid）。
2025-04-09复查胸部CT：肺下叶炎症考虑，较前吸收，建议复查。
2025-04-10予甲泼尼龙（4mg po bid）治疗，2025-04-20至2025-04-30予甲泼尼龙（4mg po qd）治疗。
2025-05-05复查胸部CT：前片右肺下叶炎性灶基本吸收。
ILD完全控制，恢复T-DXd治疗：
患者于2025-05-06恢复德曲妥珠单抗（300mg，q3w）靶向治疗。
患者于2010年5月行左侧乳腺癌根治术，术后接受辅助化疗及他莫昔芬内分泌治疗，疾病稳定长达10年。2020年出现胸壁及淋巴结转移，后历经多线治疗，包括来曲唑治疗、化疗及CDK4/6抑制剂维持，疾病仍持续进展。基于DB-04研究的优异数据，患者于2024年7月启动二线T-DXd单药治疗，2周期后即达PR，显示出T-DXd在HR+/HER2低表达人群中的高效性。
同时在T-DXd治疗过程中，患者于第11周期后出现右肺下叶炎症，经影像学评估确诊为1级间质性肺病。我们立即启动大剂量甲泼尼龙治疗，后逐步减量，ILD在22天内明显缓解，45天内基本消失。在确保ILD完全控制后，我们于2025年5月再启动T-DXd治疗，患者持续获益，影像学评估持续PR。该病例充分体现了在T-DXd使用过程中ILD这一关键不良反应的可管理性。通过早期识别、及时干预、规范减量和再挑战，患者不仅安全度过风险期，还继续从T-DXd治疗中持续获益。
专家点评
近年来，抗HER2的抗体药物偶联物（ADC）在HER2低表达肿瘤治疗中展现出显著疗效，临床应用日益广泛。在当前医疗环境不断发展和研究持续推进的背景下，如何在保障疗效的同时兼顾用药安全性，从而确保患者获得最大程度的临床获益，已成为亟需关注和解决的重要课题。
T-DXd作为一种新型HER2 ADC，凭借其高药物载荷、可裂解连接子及强效旁观者效应，在多种实体瘤中展现出了较好的疗效与可控的安全性。DB-04研究打破了既往乳腺癌HER2阴阳性的传统二元分法，为HER2低表达患者提供了新的治疗选择。此外，无论患者既往是否接受过CDK4/6抑制剂治疗，接受T-DXd治疗的患者无进展生存均保持获益一致[1]。基于该研究结果，国内外多项权威指南已一致推荐T-DXd作为HER2低表达晚期乳腺癌的标准治疗方案，尤其适用于既往接受过治疗的患者。
本病例中的患者为HR+/HER2低表达晚期乳腺癌，既往经内分泌治疗、化疗及CDK4/6抑制剂治疗后出现疾病进展，符合DB-04研究患者的入组条件且2024年T-DXd已经在我国获批HER2低表达领域的适应症，并实现药物可及。本例患者在接受T-DXd治疗2周期后即达PR，目前PFS已超过20个月且仍在持续接受治疗，这一案例进一步支持了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌中的应用。
△DB-04研究在HR+亚组和全人群中的治疗疗效
同时，发生ILD是T-DXd治疗中需要关注的不良事件。本例患者接受T-DXd治疗过程中，于第11周期后出现了1级ILD，影像学表现为右肺下叶局限性炎症，无临床症状。团队在第一时间识别并启动激素干预（甲泼尼龙12mg bid），22天后复查CT显示炎症吸收，随后规范减量，约1个月后CT证实完全吸收。这一过程完全符合既往中华肿瘤杂志发表的《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识(2022)》[2]的分级管理原则。
△《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识(2022)》不同抗肿瘤药物相关间质性肺病的分级管理
ILD后T-DXd再挑战的可行性与安全性
本例患者ILD完全缓解后，于停药49天重启T-DXd治疗，剂量不变，后续随访多月余未见ILD复发，疗效持续。这一管理策略与2025年ASCO发布的真实世界研究数据高度一致[3]：该研究提示，患者出现1级ILD后，经规范治疗可尝试再挑战，患者仍能获得持久临床获益；同时，使用类固醇治疗可显著加速ILD影像学改善；而接受再挑战的患者中，复发性ILD的发生率较低，且大多为1级事件，未见5级事件发生。这些数据进一步支持了ILD患者应用T-DXd治疗再挑战策略的可行性与安全性。
总结
本病例是一例典型的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌治疗病例，患者经T-DXd治疗后获得显著缓解，虽治疗过程中发生1级ILD，但通过规范化管理成功再挑战，疗效与安全性兼得。该病例为临床提供了宝贵的ILD管理经验，也再次印证了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌中的核心地位，以及科学管理不良反应对实现长期获益的重要性，为ADC药物的个体化治疗和不良反应管理提供了重要参考。
邵喜英教授
浙江省肿瘤医院乳腺内科
医学博士主任医师硕士生导师国家二级心理咨询师
院“1022”人才培养第二层次
中国抗癌协会中西整合乳腺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专委会委员
浙江省数理医学会乳腺诊疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家组成员
中华医学会乳腺学组青年专家组成员
浙江省抗癌协会肿瘤心脏病学专委会常务委员
浙江省免疫学会专委会委员
浙江省肿瘤诊治质控中心乳腺癌专家委员会委员、秘书
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会常务委员
长江学术带乳腺联盟委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青年委员
浙江省数理医学肿瘤精准诊治专业委员会委员
浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会青年委员
浙江省自然科学基金评审专家
广东省自然科学基金评审专家
广东省高层次人才评审专家
李广亮医生
浙江省肿瘤医院
博士，特聘副研究员，主治医师；
乳腺肿瘤MDT秘书
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养诊断专家协作组委员；
浙江省转化医学会精准医学分会委员兼秘书；
浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专委会青委；
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专委会青委；
院“人才振兴30计划”培养对象。
2021年度登峰之旅·西湖杯：肿瘤病例MDT（乳腺癌）菁英赛冠军
主持国家自然科学基金1项，省、厅级基金项目2项；主参国家及省级自然科学基金10余项。
作为Sub-I参与数十项国内外多中心临床研究。
以第一作者身份发表SCI论文十余篇。
参编专著2部、译著2部。
参考文献：
1、Modi，Shanu et al.“Trastuzumab deruxtecan in HER2-low metastatic breast cancer:long-term survival analysis of the randomized，phase 3 DESTINY-Breast04 trial.”Nature medicine vol.31，12(2025):4205-4213.doi:10.1038/s41591-025-03981-4
2、抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识专家委员会.抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识[J].中华肿瘤杂志，2022，44(7):693-702.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220412-00244.
3、Kelsey H.Natsuhara，et al.2025 ASCO Abstract 1015
2023 SABCS PS08-01
京公网安备 11010502033352号