编者按：随着DESTINY-Breast09（DB-09）等研究数据的发布，抗体偶联药物（ADC）在HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗中的地位日益凸显。然而，在传统标准THP方案（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类）依然稳居指南首选的当下，ADC是否已真正开启了属于它的“统治时代”？

 

在第八届南北汇乳腺肿瘤论坛“刨根问底”环节中，复旦大学附属肿瘤医院王磊苹教授围绕“HER2阳性晚期乳腺癌——一线ADC时代到来了吗？”这一主题，进行了观点阐述。她指出，虽然ADC凭借卓越的PFS获益敲开了一线治疗的大门，但在精细化管理、后线序贯等多重考量下，ADC时代的全面降临仍需时间与实践的进一步验证。本文就其讲课内容进行总结，以飨读者。

 

王磊苹教授：在HER2阳性晚期乳腺癌的治疗格局中，ADC药物的崛起无疑是最具冲击力的变革。站在2026年这一时间节点回看，我们必须思考：HER2阳性晚期乳腺癌患者ADC的一线治疗时代真的已经完全到来了吗？对于这个问题，我们需要从数据获益、指南地位及临床个体化选择等多个维度进行“自我辩论”。

 

 

毫无疑问，ADC已经在一线治疗中占有一席之地。2025年ASCO大会上，DB-09作为重磅研究公布了其中期分析结果，结果显示，T-DXd+P组较THP组的中位PFS显著延长13.8个月（40.7个月vs26.9个月，HR=0.56，95%CI：0.44～0.71，P＜0.00001）^[1]。该研究为HER2阳性晚期乳腺癌患者一线应用T-DXd+P方案提供了强有力的证据，从主要研究终点PFS的角度看，相较于双靶联合化疗组，ADC+P组以大比分胜出。基于该研究结果，FDA在2025年12月批准了ADC联合方案用于HER2阳性乳腺癌患者的一线治疗，NCCN乳腺癌指南（2026.V2）也将ADC+P纳入了HER2阳性乳腺癌一线治疗推荐列表，所以我们可以说ADC来了！

 

△DB-09研究主要终点：BICR评估的PFS

 

 

然而，若要称之为“ADC时代”，ADC治疗的方案应当成为“首选”而并非“可选方案之一”。纵观NCCN乳腺癌指南（2026.V2）指南，占据HER2阳性乳腺癌一线标准治疗地位长达14年的THP方案依然是“顶流”。在指南推荐细节中，THP仍被标注为1类推荐且是“首选方案（category 1，Preferred）”，而ADC目前被归为“其他推荐（Other recommended）”。

 

△NCCN乳腺癌指南（2026.V2）HER2阳性晚期乳腺癌治疗推荐

 

HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗中，THP方案地位的稳固，离不开近年来更为精细的维持治疗管理。例如PATINA研究显示^[2]，对于HR+/HER2+（三阳性乳腺癌）患者，在曲帕双靶基础上增加内分泌治疗及CDK4/6抑制剂，中位PFS表现极其出色，诱导期加维持期的总有效时间甚至可能超过4年。

 

△PATINA研究结果

 

4年，在数值上明显优于DB-09研究。但首先，仅有HER2阳性且激素受体阳性的患者可以转入曲帕双靶与内分泌及CDK4/6抑制剂的维持治疗，4年并非全人群数据。其次，DB-09研究目前的中位随访时间不足30个月，40.7个月的中位PFS为预估值，有研究者认为随着随访时间的延长，ADC联合组有望获得更高的中位PFS。最后，虽然DB-09研究允许同期使用内分泌药物，但仅有13.5%的适用受试者联用了内分泌药物，假设做到应用尽用，甚至在转入单抗维持阶段再加上CDK4/6抑制剂，有望显著延长中位PFS。

 

△DB-09研究不同HR状态下的PFS

 

在我国HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗中，基于PHILA研究结果的公布，大小分子联合（吡咯替尼+曲妥珠单抗+化疗）也是国内的重要治疗手段。TKI类药物除了口服便捷外，其对脑转移的有效控制也是其核心优势。

 

 

DB-09研究的脑转移亚组的风险比为0.30，显示ADC对脑转移同样具有良好疗效。当然该亚组人数较少，需要审慎看待研究结果。但结合诸如DB-12等多项研究数据，脑转移并不是限制选择ADC药物的制约因素。值得注意的是，PIK3CA突变是DB-09研究的分层因素之一，ADC在这部分患者治疗中也展现出了较好的治疗优势，这为携带该类突变、预后较差的患者提供了一线治疗的新思路。

 

△DB-09研究不同PIK3CA突变状态下的PFS

 

 

如果在HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗中我们就动用ADC这一“大杀器”，后线治疗是否会陷入无药可用的窘境？虽然目前DB-09研究PFS2也显示出一定治疗优势，但由于研究中THP组二线应用T-DXd的交叉比例不高，ADC究竟应当“首发”还是“留作后手”，依然存在类似SONIA试验的争议（即HR+/HER2-晚期乳腺癌患者应在一线/二线使用CDK4/6i的问题）。对于安全性，ADC相关的消化道反应及乏力等不良反应确实存在，但整体生活质量监测显示其耐药性尚可。

 

 

 

关于HER2阳性晚期乳腺癌患者ADC的一线应用，我持有以下观点：

 

1、对于病情较重且伴有耐药因素的患者：建议选用ADC联合方案，更强的治疗方案有利于及时和充分地控制病情，避免因疾病快速进展而无法进入二线治疗。

 

2、对于初治IV期且转移数量少的患者：建议选用ADC联合方案，更强的治疗方案有望带来更深度的缓解，若有条件再补充局部治疗，或许能取得超越预期的结果。

 

在DB-09研究中国亚组数据与全球数据保持一致甚至更为亮眼的背景下，HER2阳性晚期乳腺癌的ADC一线治疗时代显然已经开启了序幕。然而，要在临床实践中全面取代THP方案，ADC方案仍需等待DB-09研究中ADC单药组的数据，需要观察更长随访时间的研究结果、后线序贯方案管理以及不良反应的精细化控制上给出更多答案。总之，ADC已经来了，但属于ADC的“大一统时代”仍在路上。

 

参考文献

 

[1]、Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)+pertuzumab(P)vs taxane+trastuzumab+pertuzumab(THP)for first-line(1L)treatment of patients(pts)with human epidermal growth factor receptor 2-positive(HER2+)advanced/metastatic breast cancer(a/mBC):Interim results from DESTINY-Breast09[J].J Clin Oncol，2025

 

[2]、Metzger，Otto et al.“Palbociclib for Hormone-Receptor-Positive，HER2-Positive Advanced Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.394，5(2026):451-462.doi:10.1056/NEJMoa2511218