保留膀胱的治疗是一种针对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的治疗方法，其目的是在不进行膀胱全切的情况下保留膀胱功能。近年来，MIBC的保膀胱治疗已成为临床研究的重要领域，出现了新的探索方向。肿瘤瞭望-泌尿时讯特邀复旦大学附属肿瘤医院朱一平教授，就MIBC卡介苗灌注治疗失败后的策略、保膀胱手术技术创新等话题进行深入探讨。
编者按：保留膀胱的治疗是一种针对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的治疗方法，其目的是在不进行膀胱全切的情况下保留膀胱功能。近年来，MIBC的保膀胱治疗已成为临床研究的重要领域，出现了新的探索方向。肿瘤瞭望-泌尿时讯特邀复旦大学附属肿瘤医院朱一平教授，就MIBC卡介苗灌注治疗失败后的策略、保膀胱手术技术创新等话题进行深入探讨。
肿瘤瞭望-泌尿时讯：在MIBC卡介苗灌注治疗失败后，仍然存在较多的治疗需求。未来新型治疗方案的研发应该聚焦哪些方向，以满足这一临床需求？
朱一平教授：卡介苗灌注治疗失败的患者确实是当前临床治疗的难点。这部分患者传统上可能需要接受膀胱切除术，但近5到10年来出现了一系列新的研究成果。目前美国FDA已经批准免疫治疗，根据KEYNOTE-057研究，PD-1抑制剂静脉注射可获得不错的效果。最新研究发现，皮下注射PD-1单抗联合卡介苗再灌注也能取得良好疗效。
此外，还有一系列新药正在研发中，包括肿瘤腺病毒治疗。通过将腺病毒转导到膀胱癌细胞内部，实现对癌细胞的裂解作用。BOND-007研究表明，腺病毒或单纯疱疹病毒等药物可明显改善卡介苗治疗失败患者的预后。我们中心也开展了相关临床研究，采用膀胱内灌注新型抗体偶联药物联合皮下或静脉注射PD-1抑制剂，取得了不错的治疗效果。
针对卡介苗短缺的问题，国外医生采用热灌注或动力装置辅助灌注等方法也能取得一定效果。未来发展方向可能是通过腔内灌注联合静脉或皮下给药的方式，如SunRISe系列研究中的TAR-200/TAR-210等辅助给药装置，能够持续在膀胱内释放吉西他滨或FGFR抑制剂厄达替尼。与传统间歇性灌注相比，持续给药可能获得更好的治疗效果。
近年来治疗理念发生明显变化，从以往追求扩大手术范围转向尽量保留器官和功能。例如在膀胱癌根治手术中，过去强调扩大淋巴结清扫，但最近两项大型III期临床研究证实，扩大或超扩大淋巴结清扫并不能改善患者预后。因此我们现在根据循证医学证据适当缩小手术范围，器官功能保留成为重要进展方向。
肿瘤瞭望-泌尿时讯：系统治疗在早期膀胱癌治疗中越来越重要，包括不同的保器官策略。您在这方面有哪些经验可以分享？
朱一平教授：保膀胱治疗确实是近五六年来的研究热点。传统上，对于肌层浸润性膀胱癌或多种药物灌注治疗后仍复发的膀胱癌，标准治疗是膀胱全切加尿流改道手术。但尿流改道手术会带来一些并发症，如感染、造口皮炎等，影响患者生活质量。
近年来通过免疫治疗联合靶向治疗、放疗等三联或四联方案进行膀胱保留，取得了显著进展。经过仔细筛选，选择合适的患者并制定个体化治疗方案，长期随访发现患者的生活质量和总生存率与膀胱全切相当，同时保留了膀胱功能，显著改善了生活质量。
但需要强调的是，必须严格选择适合保膀胱治疗的患者。优势人群包括T2期单发肿瘤、无肾积水、无多发性原位癌、患者依从性好的病例。对这些患者实施保膀胱治疗才是合适的选择。
肿瘤瞭望-泌尿时讯：能否分享一下贵中心或团队的重要研究成果及临床诊疗特色？
朱一平教授：作为膀胱癌诊疗团队，我们在手术技术方面取得了一些进展。近年来我特别关注女性全膀胱切除术式的改进。传统女性全膀胱切除手术范围很大，除了膀胱外还要切除生殖器官、卵巢、子宫和阴道前壁，这对女性患者伤害很大，术后可能出现漏尿、生育功能丧失等问题。
我们团队通过研究发现，多数情况下女性膀胱全切时并不需要切除子宫和阴道前壁。通过文献回顾和临床经验总结，发现膀胱癌侵犯女性生殖器官的比例很低，约90%～95%的患者没有生殖器官侵犯。因此我们开展了保留女性生殖器官的膀胱癌根治术。
通过术前严格筛选，对肿瘤位置不在膀胱三角区或后壁、分期在T3期以内、经多参数MRI确认未侵犯生殖器官的患者，实施保留生殖器官的手术是安全可行的。这种术式既不影响患者长期生存，又保留了女性器官功能，显著改善了患者的生活质量。
朱一平教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士生导师
法国斯特拉斯堡大学访问学者
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会膀胱癌学组委员
CSCO尿路上皮癌专委会委员
CSCO免疫治疗专委会委员
上海市泌尿外科临床质控专家委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤免疫治疗专家委员会委员
上海市中西医结合泌尿外科委员会委员
JCO泌尿专刊中文版编委
SIU国际会员
山东省青年创新协会会员
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