患者女，40岁。

 

主诉：右侧乳腺癌伴骨、软组织转移3年余。

 

现病史：2022年10月自检发现右乳及右侧颈部肿物，至广东省中医院乳腺病专科医院就诊，彩超提示：1.右乳肿物，BI-RADS 5类:2.右腋窝、右侧锁骨上下窝、右颈部多发淋巴结，考虑转移。

 

全身PET-CT示：右乳内上见多发肿物，较大者大小约2cmx2cm。右腋窝、右侧锁骨上下窝、右侧颈部Ⅱ-Ⅴ区多发淋巴结肿大，大者位于颈部，大小约3cmx3cm，右侧肩胛骨、左侧髂骨骨质破坏，代谢增高，考虑骨转移；余全身未见其他转移征象。

 

右乳肿物、右腋窝淋巴结、右侧锁骨上窝、右颈部淋巴结穿刺活检，病理结果示：右乳浸润性小叶癌（多形性亚型），组织学2级，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（40%+）。右腋窝、右颈部淋巴结可见癌转移。BRCA基因检测未见突变。

 

 

2022年11月PET-CT示：可见右乳内上肿物伴右腋窝淋巴结、颈部淋巴结转移，右肩胛骨、左髂骨可见骨质破坏。

 

既往史、个人史、家族史无特殊。

 

诊断：左乳浸润性小叶癌（多形性亚型），cT2N3M1（HER2阳性型）

 

 

治疗方案：THP方案→HP

 

2022年11月至2023年3月予THP方案治疗，共6周期，治疗期间疗效评价PR，临床触诊淋巴结基本消失，骨转移部位可见修复改变。

 

2023年3月至2023年9月予HP维持治疗。

 

2023年9月患者右乳外下象限出现新发肿物，范围约4.7cmx3.5cm，PET未见其他新发病灶。右乳新发病灶行穿刺活检，病理为：浸润性小叶癌（多形性亚型），ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67约40%。疗效评价为PD。

 

 

2023年10月PET-CT示：右乳内上肿物、右腋窝淋巴结、颈部淋巴结均明显缩小、消失，右肩胛骨、左髂骨骨转移可见修复，但右乳外下出现新发病灶

 

 

治疗方案：T-DXd→手术→放疗→T-DXd

 

2023年10月至2024年5月行第1-8周期T-DXd治疗，T-DXd治疗1周期后患者出现面部红斑、溃疡，伴疼痛，皮肤科会诊考虑不排除T-DXd治疗相关，予外用硼酸洗液、复方多粘菌素B软膏，口服盐酸左西替利嗪、依巴斯汀等治疗后症状缓解，后续T-DXd予减量（按标准剂量5.4mg/kg计算后下调10%，由380mg降至340mg），后未再出现皮肤症状。T-DXd治疗8周期后，疗效评价为PR，骨转移灶修复大致同前。

 

2024年5月行右乳癌改良根治术，术后病理结果：乳腺组织及清扫的淋巴结内均未见残留癌细胞，达到病理学完全缓解（pCR）。

 

2024-07-25至2024-09-04行放疗，放疗方案：第一段CTV1（右侧胸壁，内乳区，锁骨上下区）50Gy/25F，第二段CTV2（锁骨上下区）加量10Gy/5F。

 

放疗期间予暂停T-DXd，2024年5月至今予维持。术后定期全身复查未见肿瘤复发（多次PET），完善2次MRD检测结果均为阴性。

 

 

本例患者为40岁女性，初诊IV期HER2阳性型浸润性小叶癌（多形性亚型）。转移部位为骨、淋巴结等软组织，未累及肝、肺、脑等重要脏器，这为后续通过系统治疗获得深度缓解、甚至争取局部治疗机会奠定了基础。

 

本病例患者一线解救治疗按NCCN指南、CBCS指南推荐，参考CLEOPATRA研究使用THP方案，6周期治疗后疗效评价为PR，改为HP方案维持，10个月出现疾病进展。二线治疗基于DESTINY-Breast03研究的循证依据，我们及时换用了T-DXd，患者再次获得PR，骨转移稳定。鉴于患者年轻、对T-DXd反应极佳，且为寡转移状态，同时尊重患者意愿进行了手术，术后病理证实为乳房及腋窝淋巴结pCR，验证了系统治疗的有效性，并实现了令人满意的局部控制。术后继续给予T-DXd维持治疗，并完成区域放疗。目前患者多次复查未见复发，MRD持续阴性。

 

 

 

这是一例初诊IV期的乳腺癌患者，在确诊后按照NCCN及CBCS等指南推荐使用THP方案治疗，PFS仅10个月，接下来二线方案的制定参考DESTINY-Breast03研究。

 

 

DESTINY-Breast03研究结果显示，T-DXd组研究者评估的中位PFS为29.0个月，是T-DM1组（7.8个月）的3.7倍以上，疾病进展或死亡风险降低了67%（HR=0.33，95%CI：0.26-0.41）。在既往全身治疗线数1-2线的患者亚组中，T-DXd组的中位PFS达到了37.3个月（vs T-DM1组8.2个月），说明T-DXd在前线使用可以给患者带来更大获益。而且T-DXd组的中位OS达到56.4个月，T-DM1组为42.7个月，T-DXd显著降低死亡风险26%（HR=0.74，95%CI：0.59-0.94）^[1]。基于DESTINY-Breast03研究的二次分析显示，T-DXd不仅延长了患者的生存时间，还提高了质量调整生存时间（Q-TWiST），意味着患者在无疾病进展且无严重毒性的高质量生存时间上获得了显著延长。基于该研究的突破性结果，T-DXd已被国内外各大乳腺癌临床指南一致推荐为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的首选方案。

 

DESTINY-Breast03研究还显示，T-DXd在既往接受过二线治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者中，完全缓解（CR）率达21%。DESTINY-Breast01～03研究的汇总分析^[2]进一步表明，在转移灶数量＜3处的患者中，CR率可达17.6%；转移灶≥3处的患者中，CR率为12.5%。从本例案例可以看出，肿瘤负荷较低的患者，使用T-DXd后实现长期生存的可能性更高。

 

DESTINY-Breast03 PFS结果

 

DESTINY-Breast03 OS结果

 

 

对于初诊IV期的转移性乳腺癌患者，是否对原发灶进行手术切除，长期以来存在争议。晚期乳腺癌的原发灶手术可以显著改善局部无进展生存期（LPFS），即有效降低局部复发带来的局部症状风险（HR=0.37，95%CI：0.19-0.74）[3]。但多项Ⅲ期随机对照试验（如印度、土耳其、美国等地开展的研究）及其荟萃分析结果表明，对于初诊IV期乳腺癌患者进行原发灶手术似乎不能有效改善总生存期（OS），2024年发表的一项纳入5项RCT、1381例患者的荟萃分析显示，在意向治疗人群中，手术组相比非手术组并无生存获益（HR=0.93；95%CI：0.76-1.14）[3]。尽管总人群未显示生存获益，但部分荟萃分析的亚组分析提示，某些特定患者可能从局部手术中获益：一项2025年发表的荟萃分析发现，对于ER/PR阳性的初诊IV期乳腺癌患者，原发灶手术与改善的OS相关（HR=0.77，95%CI：0.55-0.93）^[4]。对于年轻/围绝经期患者，手术也可能带来生存获益（HR=0.74，95%CI：0.58-0.94）^[3]。

 

2026年3月4日，《JAMA Surgery》杂志在线发表了一项回顾性队列研究，该研究纳入了22433名单部位初诊转移性乳腺癌患者，探讨了局部治疗与患者总生存期的关联。研究发现，在调整了多种混杂因素后，手术切除原发乳腺肿瘤（无论是否联合针对转移灶的消融治疗）与总生存期显著改善相关。研究结果表明，对于经过选择的单部位寡转移患者，在原发灶和/或转移灶考虑有创干预时，至少切除乳腺原发灶可能带来生存获益^[5]。

 

本例晚期乳腺癌患者初诊年龄40岁，HR-/HER2+，在接受了高效的系统性治疗（T-DXd）后，原发灶及腋窝淋巴结获得了病理学完全缓解（pCR），这是非常理想的治疗反应。尽管IV期乳腺癌患者进行手术是否获益结论矛盾，但不获益结论主要基于以化疗和传统靶向治疗为基础的背景。在T-DXd等新一代高效ADC药物时代，患者若能通过系统治疗达到深度缓解（如pCR），手术的角色可能需要重新审视。对于这类对系统治疗极度敏感的患者，清除原发灶可能带来更持久的局部控制及潜在生存获益。

 

本例中的手术决策基于个体化治疗的考量：即对系统治疗反应极佳的年轻患者，通过手术追求更佳的局部控制和潜在的生存优势，同时通过术后继续T-DXd维持来巩固系统治疗成果。该患者的手术决策，是在高效现代靶向治疗背景下的一种积极尝试，体现了“局部治疗服务于系统控制”的理念。该策略的有效性，仍有待于针对新药时代下获得深度缓解人群的前瞻性临床研究来验证。

 

 

参考文献：

 

1．Seock-Ah Im，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2–positive metastatic breast cancer:Final analysis from DESTINY-Breast03.2025 SABCS.Abstract PS5-01-30.

 

2．Saura C，et al.2024 ASCO.Abstract 1023.

 

3．Villacampa G，Papakonstantinou A，Fredriksson I，Matikas A.Impact of Primary Breast Surgery on Overall Survival of Patients With De Novo Metastatic Breast Cancer:A Systematic Review and Meta-Analysis.Oncologist.2024 Jan 5;29(1):1-7.doi:10.1093/oncolo/oyad266.PMID:37700450;PMCID:PMC10769792.

 

4．Sun Y，Ma H，Li Y，Zhou C.Effect of locoregional surgery in primary tumors on overall survival in patients with de novo stage IV breast cancer:a systematic review and meta-analysis.Front Oncol.2025 May 13;15:1590246.doi:10.3389/fonc.2025.1590246.PMID:40432922;PMCID:PMC12106507.

 

5．Nierenberg TC，Thomas SM，Halliday I，et al.Locally Ablative Therapies in Oligometastatic Breast Cancer.JAMA Surg.Published online March 04，2026.doi:10.1001/jamasurg.2026.0098