编者按：2026年全国乳腺癌大会于4月10-12日在北京隆重召开，会上《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2026》（CSCO BC指南）正式发布。《肿瘤瞭望》特邀大连医科大学附属第二医院李曼教授，围绕HER2（超）低表达乳腺癌的指南更新要点、精准判读路径、抗体偶联药物（ADC）序贯策略三大核心临床问题进行深度解读，为HER2（超）低表达乳腺癌提供了更为精准、贴合中国临床实践的诊疗指导。

 

△李曼教授

 

李曼教授：2026版《CSCO BC指南》在HER2低表达乳腺癌的治疗推荐上，仍按CDK4/6抑制剂经治与未经治人群分层，核心框架保持不变。Ⅰ级推荐保持不变，CDK4/6抑制剂未经治人群仍以CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗为首选（1A）；CDK4/6抑制剂经治人群仍以德曲妥珠单抗（T-DXd）为Ⅰ级推荐（1A），该推荐主要基于DESTINY-Breast04（DB-04）与DESTINY-Breast06（DB-06）研究的循证医学证据。

 

本次指南的核心调整集中于Ⅱ级推荐。芦康沙妥珠单抗因纳入国家医保目录，临床可及性提升，在Ⅱ级推荐中获得优先体现（2A）；戈沙妥珠单抗受药物价格及ASCENT-07研究数据影响，证据等级与推荐定位相应调整（2A）。德达博妥单抗由既往Ⅲ级推荐上调至Ⅱ级推荐（2A），进一步丰富了晚期乳腺癌后线治疗选择。未来期待更多HER2 ADC、Trop-2 ADC药物以高级别研究证据纳入指南，持续优化该人群治疗体系。

 

△2026版《CSCO BC指南》HR+HER2低表达解救治疗推荐

李曼教授：HER2（超）低表达的标准化判读，在临床落地执行中仍需进一步规范。传统的HER2检测长期采用HER2阳性、HER2阴性两分法，随着对HER2靶点研究的不断深入，我们逐渐认识到HER2表达并非简单的二元划分。目前，ASCO及相关权威病理学期刊中，已经提出了HER2免疫组化评分的四分类方法，将HER2状态分为HER2阳性、HER2低表达、HER2超低表达、HER2不表达四种类型^[1]。精细化分类有助于更精准界定HER2表达阈值，对临床与病理的协同工作提出更高要求。

 

临床医师在诊疗实践中应主动发挥驱动作用，提交病理检测申请时需提供完整临床资料，针对内分泌耐药等人群明确提示需重点评估HER2（超）低表达状态，为病理医师精准判读提供依据。病理科需严格执行标本规范化处理流程[2]，穿刺或手术标本应在获取后30分钟内置入10%福尔马林溶液，固定6~72小时，保障检测结果准确可靠。

 

当前，HER2（超）低表达判读仍存在局限，现有检测体系仍沿用既往HER2阳性判读标准，难以完全适配HER2（超）低表达评估需求；同时，肿瘤存在时空异质性，HER2表达状态可随疾病进程发生改变，仅依据原发病灶判定HER2 0表达易造成低估^[3]。临床数据显示，约30%~40%的患者在疾病进展后，经原发病灶或转移病灶再次活检可修正为HER2（超）低表达^[4，5]。因此，临床与病理医师的密切协作是提升HER2判读准确性的关键。

 

李曼教授：目前针对HER2（超）低表达人群的ADC序贯治疗，尚待高级别前瞻性研究提供更明确依据。结合当前国内外真实世界研究数据与临床实践经验，目前主要形成两个具有实践参考价值的探索方向。

 

第一个方向是ADC药物治疗进展后采取间歇治疗，换用化疗药物；这一策略无论在激素受体阳性还是三阴性的HER2低表达患者中均可带来近期临床获益，但患者的无进展生存期相对较短。第二个方向是不同ADC药物之间直接序贯使用；中国真实世界数据显示，与使用相同载荷的ADC药物相比，前一种ADC治疗进展后换用不同载荷、不同靶点的ADC药物，能够为患者带来更持续的临床获益[6]；美国真实世界研究也证实，T-DXd与戈沙妥珠单抗序贯使用，无论哪一种药物用于前线，均可延长患者无进展生存期并提高客观缓解率[7]。目前已有少量研究数据及临床实践经验显示，T-DXd序贯戈沙妥珠单抗或许可作为HER2低表达乳腺癌ADC序贯路径。

 

当然，ADC药物序贯治疗的最优排序、适用人群细分、安全性管理等一系列问题，仍需要更大样本、更高质量的临床研究来提供明确答案。未来我们还需要持续开展相关研究，积累更多中国人群的循证数据，从而制定出更精准、更规范的ADC序贯治疗策略，真正为HER2（超）低表达乳腺癌患者带来更长的生存获益与更好的生活质量。

 

参考文献

 

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[2]Nagahashi M，Ishikawa E，Nagai T，Kanaoka H，Oshiro A，Togashi Y，Hattori A，Tsuchida J，Higuchi T，Nishimukai A，Murase K，Takatsuka Y，Kihara T，Ling Y，Okuda S，Hirota S，Miyoshi Y.Clinical utility of tumor-infiltrating lymphocyte evaluation by two different methods in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy.Breast Cancer.2025 Mar;32(2):404-415.doi:10.1007/s12282-025-01665-y.Epub 2025 Jan 14.PMID:39808396;PMCID:PMC11842476.

 

[3]Kahlon N，Baddam S，Bansal N，Qureshi Z，Maradana J.Dynamic Changes in Breast Cancer Receptor Status:A Case Report Highlighting the Importance of Repeat Biopsies in Guiding Treatment Strategies.J Investig Med High Impact Case Rep.2025 Jan-Dec;13:23247096251362974.doi:10.1177/23247096251362974.Epub 2025 Jul 29.PMID:40727978;PMCID:PMC12314236.

 

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[5]Cai M，Li M，Lv H，Zhou S，Xu X，Shui R，Yang W.HER2-low breast cancer:evolution of HER2 expression from primary tumor to distant metastases.BMC Cancer.2023 Jul 13;23(1):656.doi:10.1186/s12885-023-11134-4.PMID:37442945;PMCID:PMC10347880.

 

[6]Peng X，Lan B，Wang J，Li Q，Wang J，Fan Y，Luo Y，Chen S，Mo H，Li L，Sun X，Zhang J，Cai R，Zhang P，Xu B，Ma F.The ideal strategies of antibody?drug conjugate sequential treatment in HER2-expressing metastatic breast cancer:A multi-center real-world study.Breast.2025 Jun;81:104470.doi:10.1016/j.breast.2025.104470.Epub 2025 Apr 4.PMID:40203774;PMCID:PMC12008598.

 

[7]Petrelli F，Colombo Zefinetti L，Parati MC，Ghilardi M，Borgonovo K，Dottorini L，Rossitto M，Dognini G，PetròD，Balconi E，Oggionni E，Castelli E，Zambelli A.Real-world evidence for 10 oncology drugs approved in the last 5 years:A comprehensive narrative synthesis.Crit Rev Oncol Hematol.2026 Apr;220:105178.doi:10.1016/j.critrevonc.2026.105178.Epub 2026 Feb 5.PMID:41654096.