ASCO中国标尺丨杨犇龙教授点评PREPEC研究：胸肌前乳房重建显著改善生活质量，但植入物丢失风险需权衡

编者按：近年来，随着乳腺癌患者生存期的不断延长，术后生活质量已成为外科决策中越来越重要的考量因素。乳房重建作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，其术式的选择直接影响到患者的长期功能恢复和心理适应。2026年ASCO大会报道的III期PREPEC研究，是目前对比胸肌前与胸肌后植入物乳房重建最高证据等级的前瞻性随机对照试验。该研究显示，胸肌前重建在改善胸部躯体健康、心理社会功能、性健康及乳房满意度方面均展现出优势，但也伴随更高的植入物丢失或更换风险。

在本期《ASCO中国标尺》特别栏目中，肿瘤瞭望特邀复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授以中国临床视角解读这项国际重磅研究，结合中国女性解剖特点与国内临床现状，深度剖析两种重建术式的获益与风险，探讨胸肌前乳房重建在国内的应用前景，并分享针对性的临床优化策略。

专家点评

《肿瘤瞭望》：Ⅲ期PREPEC探讨了胸肌前植入物乳房重建相比胸肌后重建对患者生活质量的影响。能否分享一下您对该研究结果的看法？

杨犇龙教授：PREPEC是全球多中心、大样本、务实型的Ⅲ期随机对照研究（10国26中心，383例受试者），是目前对比胸肌前（Pre-pectoral）vs胸肌后（Sub-pectoral）假体乳房即刻重建最高证据等级的前瞻性RCT，数据设计严谨、参考价值极高。我们主要从以下几方面来认识这项研究。

1. 获益结论确凿（生活质量维度）

该研究以BREAST-Q为患者自评金标准，随访24个月：胸肌前组胸部躯体健康评分79.2分，胸肌后74.3分，差值4.8分（P=0.01），超过预设临床最小重要差值（3分）；同时性功能、心理状态、乳房满意度等次要生活质量指标也呈全面占优，各亚组（单侧/双侧、一期/二期、不同乳房切除术式、放疗人群）获益趋势一致，通过高质量循证医学证据证实胸肌前重建可显著改善患者远期躯体不适，规避胸大肌剥离带来的肌肉挛缩、抬臂受限、胸壁酸痛、假体动画畸形等胸肌后经典并发症，契合乳腺外科“手术降级（Surgical de-escalation）”微创化发展方向。

2. 风险客观存在（假体失败安全终点）

胸肌前组非计划假体取出/更换率21.1%，胸肌后14.5%，相差5.7%，未达到预设非劣效边界，打破既往小样本单中心研究“胸肌前安全性不劣于胸肌后”的猜想；胸肌前血清肿、切口坏死、感染、假体外露发生率小幅升高，但包膜挛缩、假体异位、假体搏动畸形发生率显著更低，并发症谱发生特征性分化，并非全维度并发症升高。

3. 试验的局限性

这是一项务实性真实世界研究，不统一补片、假体、分期术式，贴近临床常规，但入组人群以欧美女性为主，体型、胸壁软组织厚度、放疗比例、乳腺疾病基线与中国女性存在人种差异，数据不能直接全盘照搬国内，仅作为临床决策循证参考，不可直接“一刀切”地推广胸肌前。

《肿瘤瞭望》：考虑到中国女性胸壁组织较薄、保乳及重建手术量快速增长，在权衡获益-风险的前提下，您如何看待PREPEC对国内术式选择的影响，胸肌前能否成为国内主流？

杨犇龙教授：关于PREPEC对国内术式发展趋势的影响，我认为需要从以下两方面考虑：

1）分层选择成为未来核心趋势，不再单一推崇胸肌后经典术式。既往国内假体重建以胸肌后为主，核心顾虑胸肌前软组织薄、假体暴露风险高；PREPEC高质量证据落地后，低危患者优先胸肌前、高危患者优选胸肌后的分层诊疗思路会快速普及。对于无需术后放疗、胸壁软组织充足、择期预防性乳腺切除的患者，胸肌前因术后疼痛轻、活动恢复快、无肌肉挛缩，占比持续提升；而高放疗风险、胸壁菲薄、既往胸壁手术史人群，仍保留胸肌后作为优选。

2）患者就医诉求驱动术式转变。国内乳腺癌患者年轻化，越来越多患者优先关注术后生活质量、肢体活动度，愿意在可控风险下换取更佳长期体感，倒逼临床逐步扩容胸肌前适应症。

然而，胸肌前短期内难以成为国内主流重建模式，主要因为：

1）人种解剖短板：中国女性普遍胸壁皮下脂肪、乳腺前软组织更薄，是制约普及关键，欧美患者胸壁软组织厚度整体优于国人，PREPEC基线数据无法复刻国内解剖条件，直接普及会放大假体外露、皮瓣坏死风险；

2）放疗比例偏高：我国乳腺癌新辅助+术后辅助放疗比例显著高于欧美入组人群，放疗会进一步损伤皮瓣血运，提升胸肌前假体失败概率；

3）耗材与费用约束：胸肌前常规依赖人工补片包裹假体，国内补片耗材费用偏高，医保覆盖有限，限制大范围普及；

从远期来看，未来5~8年内可能形成二元并行格局：胸肌后仍是中高危（放疗、薄皮瓣）患者主流；胸肌前稳步增长，成为低危年轻患者首选，但很难整体取代胸肌后成为全国通用主流。

《肿瘤瞭望》：结合研究结果和国内临床实践，您认为在选择胸肌前重建时，我们应如何优化患者筛选和手术技术细节（如补片应用、假体选择），以在保证生活质量获益的同时，尽可能降低中国患者植入物失败的风险？

杨犇龙教授：首先，要精细化患者筛选，因为术前风控是临床“第一道防线”。

1. 优先入选胸肌前适应症人群。包括：①乳房皮肤皮瓣厚度≥5mm、无术前局部放疗史、无需术后辅助放疗；②预防性乳房切除（BRCA突变）、乳腺原位癌，无新辅助化疗致皮肤纤维化；③单侧乳房手术、既往无胸壁外伤/整形手术史。

2. 严格排除胸肌前高危人群，直接推荐胸肌后重建，包括：①新辅助化疗后皮肤水肿纤维化、胸壁软组织菲薄＜3mm；②术前预判需要胸壁放疗（肿块大、腋窝多枚淋巴结转移）；③肥胖合并糖尿病、长期服用激素、外周血管病变（感染/皮瓣坏死高危）。

再者，国内的诊疗特色也应得到进一步优化：新辅助后拟放疗患者，优先选择延期即刻重建，待放疗结束软组织修复后再择期胸肌前，规避放疗急性期皮瓣损伤。

此外，手术技术与耗材细节需要进一步优化，降低假体丢失的核心手段包括以下两大方面。

1. 重视补片（生物/合成补片）个体化应用：

1）薄皮瓣中国患者常规全包裹假体：区别于欧美部分患者局部补片悬吊，国人软组织不足，使用人工合成补片或脱细胞真皮全包裹假体，分散皮瓣压力，减少假体顶破皮肤外露风险；

2）放疗高风险候选者优先高韧性生物补片，耐受放疗局部组织纤维化，减少远期补片破溃；无放疗计划低危患者选用性价比合成补片，控制医疗成本。

2. 考虑假体选型适配国人解剖：

1）优先低凸、中高度硅胶假体，避免高突大体积假体过度撑顶皮瓣，减少皮瓣缺血坏死；国内女性乳房基底宽度偏小，严控假体底盘直径，贴合胸廓生理；

2）高风险人群优先二期扩张器置换假体，不盲目一期即刻假体植入：先置入组织扩张器逐步扩充皮下软组织，二期更换永久假体，循序渐进改善软组织容量。

3. 术中操作细节改良（适配国内临床）：

1）皮瓣保护：乳房切除精细化剥离，保留皮下筋膜层、真皮下血管网，严控皮瓣修薄，是降低切口坏死、假体外露最关键手术要点；

2）引流管理：胸肌前腔隙无肌肉压迫，血清肿发生率高于胸肌后，常规双管低位引流，延长拔管指征，减少积液继发感染诱发假体取出；

3）术后分层加压包扎，减少腔隙死腔，降低血清肿与包膜挛缩叠加风险。

最后，我们需要重视围手术期配套管理的优化，针对国内放疗特点：术后放疗患者推迟放疗启动窗口期，待皮瓣完全愈合（术后3~4个月）再行胸壁放疗；放疗期间密切随访皮瓣血运，出现皮肤破溃早期干预，避免进展至假体暴露需取出。

研究简介

研究背景

在乳腺癌治疗或预防性乳房切除术中，植入物乳房重建的最佳植入层次尚不明确。传统的胸肌后重建需要切开胸大肌，虽然能为植入物提供较好的软组织覆盖，但可能带来术后疼痛、运动功能受限等问题。相比之下，胸肌前重建避免了胸大肌的剥离，操作更简单、创伤更小，但植入物的软组织覆盖较少，可能增加并发症风险。因此提出研究假设：胸肌前植入物乳房重建相比胸肌后重建，能够显著改善患者的长期生活质量。为此，研究者开展了国际随机III期PREPEC试验，以验证这一假设。

研究方法

该试验是一项优效性研究，纳入年满18岁、因乳腺癌治疗或预防而接受保留皮肤或保留乳头（NSM/SSM）的乳房切除术的女性患者。患者按1:1随机分配接受胸肌前或胸肌后植入物乳房重建（IBBR），手术其余部分按常规进行。主要终点是术后24个月时通过BREAST-Q量表评估的胸部躯体健康评分，预设的最小重要差异为4分，标准差为13分。研究计划纳入372例患者，以提供80%的检验效能。统计上采用了线性混合模型，并对缺失数据进行了多重插补，同时校正了基线评分、分层因素、协变量和中心随机效应。主要安全终点为24个月内因任何原因导致的扩张器或植入物丢失或更换。

△研究假设和设计

研究结果

研究于2020年7月至2023年2月期间，在10个国家的26个中心随机入组了383例患者，最终分析集包含380例患者，其中191例随机至胸肌前组，189例至胸肌后组。手术中单侧切除占72.9%，保留乳头手术占58.4%，治疗性手术占77.9%，治疗联合预防性手术占15.5%，单纯预防性手术占6.6%。BREAST-Q问卷在基线后的6个时间点的完成率为83%至95%。