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张争教授:2021 AUA理想照进现实——践行指南,规范ADT治疗

作者:肿瘤瞭望   日期:2021/10/25 15:27:42  浏览量:14467

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雄激素剥夺治疗(ADT)是转移性前列腺癌最广泛使用的基础治疗方法,

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编者按:雄激素剥夺治疗(ADT)是转移性前列腺癌最广泛使用的基础治疗方法,而近年来该领域一系列突破性进展更新了传统ADT的治疗观念;在局限性前列腺癌行根治性治疗后出现疾病进展,ADT是放疗、化疗、新型内分泌治疗等疗法的基石。而治疗规范性、患者依从性以及特殊人群风险获益比,是ADT能否充分发挥其治疗作用的关键因素。本期《肿瘤瞭望》特邀北京大学第一医院泌尿外科张争教授,分享2021美国泌尿外科协会年会(AUA)ADT规范治疗最新进展。
 
 
MP24-13:前列腺癌患者ADT治疗与指南不一致的比例和原因[1]
 
背景和目标:前列腺癌雄激素剥夺疗法(ADT)的推荐基于循证医学证据的支持,尽管如此,对于某些ADT的已知副作用或某些可能无法获益的人群则并非总是遵循指南。本研究分析了临床实践与指南推荐不一致的比例,以及出现不一致时医生的出发点。
 
方法:纳入欧洲前列腺癌筛查随机研究中鹿特丹地区的受试者,2001年(首个EAU前列腺癌指南发布)-2019年间诊断为前列腺癌(包括所有分期),并在确诊后第一年内接受ADT治疗,其ADT治疗方案分为与指南推荐一致和不一致两种情况。
 
结果:共1037/3211(32%)例患者在确诊后第一年内接受了ADT治疗,其中162/1037 (16%) 例患者的ADT治疗与指南推荐不一致,79%(823/1037)与指南推荐一致,4%(45/1037)由于病历不完整无法评估。在不适合/不愿接受根治性治疗的7例患者 (4%) 中,下尿路症状(LUTS)是决定给予ADT单药治疗的原因。由于LUTS在指南中未被明确定义为“有症状的”,因此这些患者亦被认为无法评估。
 
大多数与指南不一致的情况出现在接受ADT单药治疗的中高危前列腺癌患者中(73%),此类患者ADT单药治疗与指南推荐不一致的常见原因是高PSA水平怀疑(淋巴结)转移(28%),其他原因包括无症状情况下不愿 (24%) 和/或不适合(51%)接受根治性治疗。在不一致的患者中,16%处方ADT单药治疗无特别原因。与指南不一致的ADT治疗的风险包括年龄较大、PSA水平较高、肿瘤临床分期中等(cT2A-2B)和诊断年份较早,与医生处方的原因有一定的一致性。
 
结论:指南和临床实践未必完全一致。在16%的荷兰前列腺癌患者中,医生没有遵循EAU指南关于ADT的治疗推荐。然而,与指南推荐不一致的ADT治疗也并非总是“不恰当的”。综合考虑合并症、患者意愿和社会背景,医生能够做出更详细的临床评估。尽管指南的目的是支持临床决策,但仍需进一步细化和个体化的指南以改善临床对指南的遵循情况。

张争教授
 
2021 AUA的本篇报道结果显示,荷兰地区有16%的ADT应用出现了指南违背,而这些病例均为局限性前列腺癌患者。依据EAU前列腺癌指南,无论是低危、中危、高危或者是极高危患者,均建议行手术或放疗等局限性治疗,而不推荐仅单纯使用ADT治疗。研究报道患者违背指南的主要原因为患者自身条件受限,不适合或不接受行局限性治疗。
 
无论是在临床研究,还是临床实践中,我们都会发现有一定比例的局限性前列腺癌患者仅仅行ADT。SPARTAN研究提示有25%的患者在基线只使用ADT而最终演变为非转移性去势抵抗性前列腺癌(nmCRPC)。而在临床实践中,局限性前列腺癌患者仅应用ADT非标准治疗,但由于担心各种局限性治疗的不良反应,部分预期寿命较长、预后较好、偏年轻的患者不愿意接受任何局限性治疗。因此,在尊重患者个人意愿的前提下选择ADT,需要与病人充分沟通,告知病人在未行局限性治疗仅行ADT的情况下,可能在两年左右进展为nmCRPC。

MP34-07:多学科背景下ADT治疗记录和依从模式的定性评估[2]
 
背景和目标:对ADT治疗计划的依从性已被证实能影响前列腺癌临床结局和总生存期。本研究评估了接受ADT治疗的晚期前列腺癌患者的记录和依从性模式,以评估临床实践中多学科间的协作和医疗质量的改善空间。
 
方法:作为一项质量改进项目的一部分,本研究回顾性分析了2019年7月2日至2020年7月20日间在美国Sidney Kimmel癌症中心接受ADT治疗的晚期前列腺癌患者的电子病历,评估ADT治疗计划记录,检查是否有遗漏用药情况。如指明了ADT的持续时间(间歇性、持续性、短程[6个月]或长程[2年]),则认为有ADT治疗计划记录。定性分析以上内容。
 
结果:纳入随机选择的100例患者。55例患者无ADT治疗计划记录。98例患者接受促黄体激素释放激素 (LHRH) 激动剂(95例)或拮抗剂(3例)治疗,其中7例(7.1%)患者有漏用LHRH激动剂的医疗记录。
 
结论:对于接受ADT治疗的患者,正确记录和密切随访是最大限度提高ADT依从性的必要步骤。本研究中7.1%的患者漏用了1次LHRH激动剂治疗,仅有45%的患者有ADT治疗计划记录,所以最终结果很可能低估了漏用ADT治疗的患者比例,因为55%的患者并没有ADT治疗计划记录。认真记录LHRH激动剂的漏用情况十分重要,因为已有研究表明延迟ADT给药对ADT疗效和睾酮抑制有负面影响(Crawford等,Journal of Urology,2020)。改进记录模式可能有助于提高ADT的依从性和与ADT相关的治疗结果。仍需进一步研究延迟或漏用LHRH激动剂的影响。

张争教授
 
本篇AUA报道从侧面提示ADT治疗的规范性在临床实践中遇到了困难与障碍:在美国Sidney Kimmel癌症中心仅有45%的患者有ADT治疗计划记录,甚至出现7%的患者出现了漏用ADT的情况。对于长期应用ADT的前列腺癌患者,保证随访有效性需要从以下三个方面进行考量:①患者方面,可以自绘病情表格或PSA变化曲线,但对患者的知识层次有一定要求。②医生方面,通过病历本、电脑系统或随访软件,对患者的病情变化做到心中有数。国内很多医院已建立专科前列腺癌患者管理团队,通过随访护士进行精细化管理。③药物剂型方面,欧洲已有文献报道,更长效的ADT剂型可以增加患者的依从性,而曲普瑞林当前已有6个月的长效剂型,对于提高患者依从性、减少患者来院次数、简化病历记录,都有极大帮助。
 
国内前列腺癌患者的ADT治疗依从性较好,患者自身重视前列腺癌的慢病管理,并且长效药物剂型将为患者带来更多可能。
 
PD05-05:ADT对前列腺癌患者的痴呆症发生率无显著影响:一项采用时间依赖性生存期扩展Cox比例风险模型的基于人群的回顾性研究[3]
 
背景和目标:本研究利用韩国国民健康保险数据库中基于人群的数据,在考虑前列腺癌患者的时间依赖性生存后,评估ADT对痴呆发生率的影响。
 
方法:纳入2003-2013年间>50岁的前列腺癌患者共31571例,排除了手术去势和治疗前或ADT治疗3个月内患有脑血管疾病和痴呆的患者,分为ADT组(N=16827,53.3%)和非ADT组(N=14744,46.7%)。采用扩展Cox比例风险模型比较两组,评估ADT持续时间与痴呆发生率的关系,以及总生存期(OS)的主要危险因素。
 
结果:在ADT组和非ADT组间,除痴呆诊断年份、基础疾病和抗血小板治疗外(p>0.05),若干基线特征有显著差异。共2945例(9.3%)患者在研究期间发生痴呆,与非痴呆组(N=28626,90.7%)相比,除病理和仅接受抗雄治疗的比例外,有若干不同因素。多变量分析显示,在所有前列腺癌患者中,痴呆发生率与ADT的类型和持续时间均无显著相关性(p>0.05)。在患有痴呆的前列腺癌患者中进行的多变量分析显示,ADT类型和持续时间是影响OS的重要因素(p<0.05)。
 
结论:本研究中扩展Cox风险模型显示,ADT与前列腺癌患者的痴呆发生率没有显著相关性。然而,ADT类型和持续时间显著影响伴痴呆的前列腺癌患者的OS。

张争教授
 
本篇AUA报道围绕前列腺癌的一类特殊人群——合并阿尔茨海默病的患者。前列腺癌属于老年病,随着药物治疗效果越来越理想,病情的早期诊断,患者的总体生存时间也越来越长,以上因素导致一个共同结果,即患者的寿命越来越长。当前列腺癌患者处于高龄状态时会合并很多内科疾病,当进行ADT时出现的相关并发症如心脑血管事件、骨质疏松、潮热、出汗等值得进一步关注。
 
对于老年人长期应用ADT,需特别关注以下三个方面:①如已有高血压、脑血管病、心脏病、糖尿病等慢病合并症,需在ADT使用过程中关注以上慢病指标有无变化或加重。②骨结构健康。ADT期间可应用增强骨结构、预防骨相关事件的药物。医生必须为患者予以补钙的临床指导。③当患者出现潮热、出汗等雄激素不足表现时,可以通过中药进行辅助调理。
 
当前更多新型内分泌治疗出现病期前移,因此对于高龄患者,在行内分泌治疗时需要更多格外关注:①ADT的基础维持作用不可取代;②重视临床实践中的药物不良反应;③注意ADT与多种慢病常用药物之间的相互作用。

总结
 
无论是国内的CUA指南还是CSCO指南,ADT作为前列腺癌的背景性治疗贯穿早期至晚期的前列腺癌全程。ADT的治疗价值和作用迄今为止仍然是不可取代,因此需格外重视在临床诊疗过程中的ADT规范性治疗。
 
参考文献:
[1]. 2021 AUA-MP24-13: Percentage and rationale of Guideline-discordant Androgen Deprivation Therapy in Prostate Cancer Patients.
[2]. 2021 AUA-MP34-07: A Qualitative Assessment of Androgen Deprivation Therapy Documentation and Adherence Patterns in a Multidisciplinary Setting.
[3]. 2021 AUA-PD05-05: The insignificant effect of the androgen deprivation therapy on the incidence of dementia in a retrospective population-based prostate cancer study using the extension of Cox proportional hazard model with time-dependent survival.
 
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DIP-CN-005287 有效期至2022年10月11日

版面编辑:洪江林  责任编辑:聂会珍

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2021 AUA

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