“要生存还是要生活”这一“To be or not to be”的问题，仍是许多膀胱癌患者面临的选择难题。如何为患者提供更长久疾病控制和更安全、可耐受的保膀胱策略，成为当下泌尿外科医生的重要课题。在2025年ASCO大会上，复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授报告了一项II期ReBirth研究，对免疫联合化疗新辅助治疗达到或未到达临床完全缓解的患者，采取不同的保膀胱治疗策略。
编者按：“要生存还是要生活”这一“To be or not to be”的问题，仍是许多膀胱癌患者面临的选择难题。如何为患者提供更长久疾病控制和更安全、可耐受的保膀胱策略，成为当下泌尿外科医生的重要课题。在2025年ASCO大会上，复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授报告了一项II期ReBirth研究，对免疫联合化疗新辅助治疗达到或未到达临床完全缓解的患者，采取不同的保膀胱治疗策略。
研究者说
01
《肿瘤瞭望》：随着医学发展与诊疗技术的进步，膀胱癌患者的保膀胱需求与日俱增。请您结合临床经验，分享下目前保膀胱的诊疗困境？
沈益君教授：近年来，膀胱癌患者对保膀胱治疗的需求不断增加，而临床仍面临较大的诊疗挑战，难以满足患者广泛的治疗需求。实际上，保膀胱治疗的理念并非近期才兴起，多年前学术界即已提出，只是当时受多种诊疗条件限制，如放疗技术相对落后、化疗药物毒副作用大等。近年来，随着新型治疗药物的快速发展，如免疫检查点抑制剂（ICIs）、抗体偶联药物（ADC）等新型药物的不断涌现和临床广泛应用，也产生了更加多元化的保膀胱策略。
临床上传统的保膀胱治疗主要是基于TMT三联治疗，即最大化电切手术联合同步放化疗。然而，在国内这一治疗方式的应用比例并不高，主要有以下几方面原因：首先，保膀胱治疗需要多学科团队的参与，涉及放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科等多个学科，涵盖诊断、治疗、监测和随访的全病程管理。很多医院还不具备高效的多学科联动和协作管理能力。
再者，从治疗理念来看，仍有不少医生，包括初诊或主诊的泌尿外科医生，对保膀胱治疗的认知不足，往往倾向于直接进行全切手术。诚然，根治性膀胱全切在生存获益和长期随访数据方面相对充分，但越来越多的研究表明，对于某些特定患者，即所谓的保膀胱优势人群，其远期生存并不逊色于膀胱全切，但改变既有的治疗理念仍需要时间。
近年来，新辅助治疗的理念得到发展和普及，越来越多的医生和患者开始接受这一治疗方式。新辅助治疗后，部分患者会出现临床完全缓解，此时患者可能会主动要求后续保膀胱治疗，而不愿接受全膀胱切除。但如何为患者制定最佳诊疗决策，换言之如何筛选出适合保膀胱治疗的优势人群，是临床研究的热点和难点，除了基于临床病理特征以外，生物标志物的探索性分析和转化研究也有望有助于我们更加精准地筛选出真正适合保膀胱治疗的患者。
总之，目前保膀胱治疗在临床应用中面临着治疗理念、多学科协作以及对优势人群精准判断等多方面的困境，但随着医学的不断进步，这些问题有望逐步得到改善。
02
《肿瘤瞭望》：您和团队在这次大会上报告的ReBirth研究，探索了替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗后的分层保膀胱策略，能否介绍一下这样研究的背景和主要结果？
沈益君教授：如前所述，传统的保膀胱治疗多采用三联治疗模式，仍存在诸多不足。例如放疗可能引发难治性放射性膀胱炎、肠炎，部分患者保膀胱治疗失败或局部复发后需行挽救性膀胱全切术。既往放疗设备、剂量及精准性不足，对手术影响较大，限制了其临床应用。鉴于此，我们团队多年前便开始思考，如何在不影响患者生存获益的情况下，优化保膀胱治疗模式，比如减少一些毒副作用较大的干预手段，从而使患者得到更长久的保膀胱生存以及更好的生活质量。
ReBirth研究的理念源于我们以往的研究观察，一些经过新辅助治疗达临床完全缓解（cCR）的患者预后较好，复发风险低，可能是保膀胱的优势人群。我们设想将新辅助治疗与传统TMT模式结合，对达cCR患者采取治疗“减法”，即仅免疫维持治疗而不使用放疗；对未达cCR的患者则做治疗“加法”，在新辅助治疗后进行经典的同步放化疗，并接受免疫维持治疗。
该研究于去年完成所有患者入组，此次ASCO大会上公布了最新数据。截至2025年1月16日，共入组32例患者，中位随访14.3个月。结果显示，71%的患者达到了cCR，仅有4例患者因各种原因在第一阶段结束后选择手术，其中1例患者术后病理显示达到病理完全缓解（pCR）。该队列患者的1年保膀胱无事件生存率（BI-EFS）达到86.9%，表明多数患者实现肿瘤控制与保膀胱的“双赢”结局，且治疗模式安全性良好，≥3级不良事件发生率仅为42.3%。这些研究结果初步证实了基于新辅助治疗结果指导保膀胱方案的模式可行，近71%的患者未接受传统放疗而得到膀胱保留，避免了放疗的潜在毒性损伤，有望提高保膀胱治疗可操作性。
此外，近年国内外在膀胱癌治疗，特别是药物治疗方面进步显著，如新型ADCs联合ICIs在为晚期尿路上皮癌患者提供新的一线治疗选择，多项保膀胱治疗的临床研究也在探讨引入新的联合治疗模式。我们期待在国内外专家、MDT团队及临床工作者的共同努力下，为膀胱癌患者带来更优、更持久的保膀胱治疗方案。
03
《肿瘤瞭望》：能否结合本研究以及当前的临床实践经验，介绍一下保膀胱治疗后疾病复发的患者，如何选择后续治疗？
沈益君教授：从长期疗效来看，传统TMT治疗时代保膀胱治疗的总体成功率约50%，意味着近半数患者可能面临治疗效果不佳、需挽救性切除甚至因转移而失去手术机会的情况。在我们的研究中，尽管入组患者不多，但还是观察到部分患者在保膀胱治疗过程中出现复发，其中有5例患者出现局部高级别疾病复发，3例患者出现远处转移（骨转移3例、淋巴结转移2例），与TMT时代部分患者复发转移的情况相似，不过由于随访时间较短，总体的复发转移率相对较低。
对于复发或转移患者，仍有进一步治疗机会。局部复发患者可再次通过最大电切或根治性电切手术后，启动后续保膀胱治疗方案，包括局部膀胱灌注治疗，如非肌层复发可再次选用卡介苗灌注，肌层浸润性疾病复发则首选挽救性切除手术。本研究中，有1例患者在局部复发后仍要求保膀胱，我们再次进行了同步放化疗，但后续仍出现远处骨转移和淋巴结转移。对于远处转移的患者，目前循证医学证据和指南建议需启动针对晚期疾病的系统治疗，考虑到患者既往早期治疗阶段已经使用过铂类化疗，晚期治疗则可选择ICI联合ADC，例如靶向HER2的维迪西妥单抗或靶向Nectin-4维恩妥尤单抗，目前已经有III期临床研究证实其一线治疗的生存获益。
近年来，晚期尿路上皮癌领域的药物治疗循证医学证据不断丰富，长期生存报告也显示出治疗效果越来越好。同样，对于保膀胱治疗阶段或治疗后随访中出现转移等意外情况的患者，通过系统治疗药物和新型治疗药物，仍有望实现长期生存目标。
研究简介
ReBirth：一项针对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的风险分层保膀胱治疗的II期研究最新疗效和安全性结果
摘要号：4586
背景
三联治疗模式（TMT）在特定的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者中已实现长期生存和持续的肿瘤控制，但目前尚缺乏基于化疗联合PD-1抑制剂反应的个体化治疗方案。此外，大分割放疗与PD-1抑制剂和同步化疗联合应用的安全性和有效性值得探索。
方法
这是一项针对cT2-4aN0-1M0期MIBC患者的两阶段、单臂、II期试验。在第一阶段（替雷利珠单抗200 mg D1，顺铂70 mg/m²D1和吉西他滨1000 mg/m²D1和D8，Q3W，共3-4个周期）后，根据膀胱镜检查、尿细胞学和影像学结果，达到临床完全缓解（cCR，即cT0或cTa）的患者接受单独替雷利珠单抗维持治疗，而其他患者则接受替雷利珠单抗联合放化疗（膀胱全量44Gy/16次，联合顺铂作为放疗增敏剂，若淋巴结阳性，可给予最大耐受剂量，如肿瘤限量11Gy/4次）。主要终点为意向治疗（ITT）人群中的1年保膀胱无事件生存（BI-EFS）率（从入组到肌层浸润性复发、淋巴结或远处转移、根治性膀胱切除术或死亡）。次要终点包括方案执行（PP）人群中的1年BI-EFS率、无转移生存期（MFS）、无复发生存期（RFS）和安全性。
结果
截至2025年1月16日（中位随访时间：14.3个月），共纳入32名患者，中位年龄64岁（年龄范围36-79岁）（cT2：71.8%；cT3：21.9%；cT4：6.3%；cN1：6.3%）。1例患者撤销知情同意，未进行疗效评估。在ITT人群中，71.0%的患者达到cCR，29.0%的患者未达cCR，4例患者接受了根治性膀胱切除术。ITT人群的1年BI-EFS率为86.9%（95%CI，68.8-94.9），PP人群为95.8%（95%CI，73.9-99.4）。在PP人群中，cCR患者和非cCR患者的一年BI-EFS率分别为100%和80%。总体而言，5例患者出现T1高级别复发。同时，3例患者发生远处转移（骨转移3例，远处淋巴结转移2例）。78.1%的患者出现任何级别的治疗相关不良事件（TRAEs），42.3%的患者经历3-4级TRAEs，未发现新的安全性信号。
结论
更新的研究结果继续显示，两阶段治疗具有显著的疗效和可控的毒性。未达cCR的患者通过强化治疗联合放化疗和替雷利珠单抗可能避免根治性膀胱切除术。长期生存结果的随访仍在进行中。
沈益君教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师、医学博士，硕士生导师
美国MD Anderson癌症中心和德州大学医学院访问学者
国家卫健委高级人才评价专家
中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会膀胱癌学组委员
上海市医师协会泌尿外科医师分会委员
上海市抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员
上海市泌尿外科临床质控中心督察组专家
《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿分册编委
《中华男科学杂志》通讯编委
长期从事泌尿男生殖肿瘤的诊断、预防和综合治疗，擅长腹腔镜和达芬奇机器人辅助膀胱癌根治术，保留性功能的膀胱癌根治术，原位新膀胱术，保膀胱综合治疗
作为课题负责人主持国家自然科学基金，上海市自然科学基金，上海申康重大临床研究项目，上海市卫计委等课题，研究成果被纳入NCCN膀胱癌诊治指南。主编《浸润性膀胱癌》，参编《实用外科学》，《实用肿瘤外科学》等“膀胱肿瘤”章节
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