前列腺癌是全球三分之二国家最常见的癌症，预计未来二十年内其发病率和死亡率都将翻倍。过去三十年，前列腺癌的诊疗快速发展，包括多参数磁共振成像（mpMRI）、PET检查、机器人手术、影像引导的大分割与立体定向放疗、新型抗雄激素药物以及放射性配体治疗等。近日，素有“神刊”之称的《临床医师癌症杂志》（CA A Cancer J Clinicians，2025年最新IF=232.4）发表的一篇综述，系统介绍了前列腺癌的诊疗现状。本文总结流行病学、筛查、诊断的相关篇章。
编者按：前列腺癌是全球三分之二国家最常见的癌症，预计未来二十年内其发病率和死亡率都将翻倍。过去三十年，前列腺癌的诊疗快速发展，包括多参数磁共振成像（mpMRI）、PET检查、机器人手术、影像引导的大分割与立体定向放疗、新型抗雄激素药物以及放射性配体治疗等。近日，素有“神刊”之称的《临床医师癌症杂志》（CA A Cancer J Clinicians，2025年最新IF=232.4）发表的一篇综述，系统介绍了前列腺癌的诊疗现状。本文总结流行病学、筛查、诊断的相关篇章。
01
流行病学
据估计，全球每年有150万男性被诊断为前列腺癌，近40万人死于该病。前列腺癌是全球三分之二国家男性中最常见的癌症，且与国家的人类发展指数呈正相关，即国家越富裕，发病率越高。
年龄标准化发病率（每10万名男性）在北欧（82.8）、澳大利亚/新西兰（78.1）、加勒比地区（73.8）和北美洲（73.5）最高，而亚洲和非洲地区的总体发病率最低，但年度增长最高。前列腺癌的死亡率与发病率并不一致，这很可能是由于富裕国家与贫穷国家在筛查、诊断和治疗方面存在差异。前列腺癌已成为52个国家的男性癌症死亡的主要原因，包括加勒比地区、撒哈拉以南非洲、中美洲和南美洲的部分国家。加勒比地区或撒哈拉以南非洲国家前列腺癌发病率的增加，可能反映了西非后裔的遗传易感性增加。睾酮水平低者患前列腺癌的风险降低，而睾酮替代治疗似乎并不会增加患前列腺癌的风险。成年后每月射精频率≥21次相较于4至7次，可能降低前列腺癌的诊断几率。不幸的是，该疾病没有明确的可改变风险因素。
在遗传易感性方面，大约9%的前列腺癌患者有癌症家族史，比非遗传性疾病患者早出现6～7年；大约6%的前列腺癌患者存在BRCA1/2突变。其中，BRCA2突变（八倍风险）和HOXB13突变（三倍风险）的致癌风险最高。此外，已有超过170个单核苷酸多态性（SNP）与前列腺癌相关，但它们对癌症发展的贡献尚不明确。
02
筛查
前列腺特异性抗原（PSA）是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白酶，有助于分解精液中的大分子蛋白质，从而降低精液黏度。除了前列腺癌以外，PSA可在良性疾病中升高，如前列腺增生、前列腺炎、会阴外伤等；某些药物可能会降低PSA水平，如噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药、他汀类药物以及泌尿外科常用药物5-α-还原酶抑制剂。因此，PSA并非前列腺癌的可靠标志物，大多数PSA水平升高的个体并未患前列腺癌，且正常PSA检测也不能排除患前列腺癌的可能性。与未筛查人群相比，单次PSA检测在10年后并未改善死亡率，15年后仅略微改善前列腺癌死亡率（0.09%）。前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO）招募了76693名美国男性，结果显示PSA筛查并未带来死亡率获益。
仅PSA的前列腺癌筛查存在过度诊疗、增加心理负担等风险。欧洲随机筛查前列腺癌研究（ERSPC）则发现PSA筛查可降低20%的前列腺癌死亡率，但同时也指出，需筛查570名男性并诊断18名男性才能预防1例前列腺癌死亡，尽管随着随访时间的延长，这一数字有所减少。然而，过度诊断的风险也相当高，40%的男性被筛查出低风险疾病，而这些疾病可能永远不会出现临床症状。ERSPC的鹿特丹队列研究显示，筛查可降低24%的转移性疾病进展风险和31%的前列腺癌死亡率。哥德堡随机试验也显示了29%的前列腺癌死亡率降低，但需筛查221名男性和诊断9名男性才能预防1例死亡。
为了减少单独PSA筛查带来的过度诊疗风险，欧盟已邀请各国试点使用PSA和MRI进行风险评估筛查。PRAISE-U项目鼓励通过定制化和基于风险的筛查计划实现前列腺癌的早期发现和诊断。瑞典的一项此类有组织测试队列报告显示，在68060名受邀男性中，35%接受了PSA检测，结合MRI和PSA密度避免了超过50%PSA≥3ng/mL男性的活检。此外，有遗传性癌症综合征或已知BRCA1/2突变携带者的家庭可能受益于靶向筛查。
作者认为不建议对所有人进行常规PSA筛查，PSA检测应始终由卫生保健专业人员和个人，围绕个体化的风险（如种族、家族史）分析进行筛查指导。
03
诊断
对于初筛结果异常的男性，需通过前列腺穿刺活检进行确诊。mpMRI可识别前列腺内可疑病变，指导靶向活检。作者建议在活检之前，对临床怀疑前列腺癌的患者进行mpMRI检查，若MRI结果为阴性（PI-RADS≤2）或无明显病变，可省略活检；若MRI显示可疑病变（PI-RADS≥3），则需进行靶向和系统活检。
组织学诊断通过评估正常腺体结构的丧失、基底膜的破坏、周围基底细胞的缺失以及管腔细胞核异型性来进行。腺癌的侵袭性反映在组织病理学上的分化程度，并使用Gleason评分（GS）进行分级（包括主要、次要评分），范围从3（中度分化癌细胞）到5（无腺体特征，成片的异常细胞）。如果活检中仅存在一种Gleason等级，则将其加倍。总体分级组（GGs）自2014年起被推荐使用，具体如下：GG1（GS≤6）、GG2（GS 3+4=7）、GG3（GS 4+3=7）、GG4（GS 4+4=8）和GG5（GS 9-10）。
目前已有多种可用的组织学生物标志物用于风险分层，如Prolaris（Myriad Genetics）、Decipher（Veracyte，Inc.）、Oncotype DX Prostate（Genomic Health）和ProMark（Metamark Genetics Inc.），它们可能有助于个体化治疗方案的制定。Decipher、Oncotype DX Prostate和ProMark等标志物可改善风险分层，并有助于预测根治性治疗后局部或远处复发的风险。
前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种跨膜蛋白，在前列腺癌细胞上过度表达，尽管约10%的前列腺癌可能为PSMA阴性。超过90%的前列腺内病变为PSMA阳性，且其亲和力与肿瘤分级相对应，因此PSMA是诊断和治疗中的优秀工具。PSMA标记的放射性示踪剂与横断面成像结合，是基线分期的优秀工具。PSMA-PET扫描相较于传统成像（CT和骨扫描）具有更高的敏感性和特异性，辐射剂量更低，扫描时间更短，尽管这尚未显示出能改善临床结局。基线PSMA-PET上的淋巴结疾病可能预测中期肿瘤学结局。全身体MRI的敏感性也高于传统成像，特别适用于评估骨转移。作者认为所有高危患者均推荐进行基线PSMA-PET分期，中危患者也可考虑进行。理想情况下，PET扫描应在开始雄激素剥夺治疗（ADT）前进行，因为这可能会影响检测敏感性。
值得注意的是，既往CHAARTED研究基于传统影像学定义高肿瘤负荷为：骨转移灶≥4个，其中≥1个位于脊柱或骨盆之外；或存在内脏转移；或以上两种情况并存。若采用PET影像，目前对肿瘤负荷的判定尚无统一标准。一项回顾性研究显示，以PSMA-PET测得的肿瘤体积40 cm³作为阈值，可获得与CHAARTED标准相似的区分能力（ROC曲线分析）。未来人工智能有望进一步优化该判定方法。PET扫描在淋巴结及骨分期方面较传统影像更为敏感。
△前列腺癌的影像学诊断：前列腺MRI（A-H）、PSMA-PET（I-N）、全身MRI（O）以及骨扫描（P、Q）
前列腺癌的疾病分期，可参考美国癌症联合委员会（AJCC）《癌症分期手册》2018年第8版。风险分层如下表所示，NCCN分为极低危、低危、中危、高危、极高危5类；AUA/ASTRO、EAU等分为低危、中危、高危3类。
△前列腺癌的风险分层
▌参考文献：
Chakrabarti D，Albertsen P，Adkins A，et al.The contemporary management of prostate cancer.CA Cancer J Clin.Published online June 26，2025.doi:10.3322/caac.70020
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