肾细胞癌（RCC）是最常见的肾脏恶性肿瘤，手术切除是标准治疗方式；然而，并非所有患者都适合进行手术。立体定向消融体放射治疗（SABR），或称立体定向放射治疗（SBRT），是一种单次剂量极高的放疗技术，可以克服肾细胞癌对传统放疗的抵抗，带来较高的生物学杀伤作用。近期，有研究总结了SBRT在ccRCC中的治疗进展，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以飨读者。
编者按：肾细胞癌（RCC）是最常见的肾脏恶性肿瘤，手术切除是标准治疗方式；然而，并非所有患者都适合进行手术。立体定向消融体放射治疗（SABR），或称立体定向放射治疗（SBRT），是一种单次剂量极高的放疗技术，可以克服肾细胞癌对传统放疗的抵抗，带来较高的生物学杀伤作用。近期，有研究总结了SBRT在ccRCC中的治疗进展，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以飨读者。
亮点抢先看：
- SBRT克服了ccRCC以往存在的放疗抗性，在颅外转移灶中实现了超过90%的持久局部控制率。
- 对于寡转移和寡进展ccRCC，SBRT可以延缓全身治疗的启动时机或方案转换时间，从而延长治疗持续时间，并维持患者的生活质量。
- SBRT联合免疫的早期试验表明，该疗法可行、安全，并可能产生协同效应，这提示SBRT在转移性ccRCC患者的多学科综合治疗中将发挥越来越重要的作用。
从放疗抗性到放疗敏感性
既往的放射治疗在转移性ccRCC的治疗中作用有限。传统放射治疗技术局部控制率低，主要用于姑息治疗，这导致人们认为ccRCC具有放疗抗性。SBRT通过≤5次的分次照射，以较高的生物有效剂量释放癌细胞，并通过细胞凋亡和血管损伤导致细胞死亡。临床前研究表明，血管丰富的RCC细胞系对高剂量放射治疗更为敏感。
这种生物学认识，结合放射治疗技术的进步，已证实RCC在接受高生物有效剂量消融治疗方案时确实可能对放射线敏感。近期系列研究报告显示，采用SBRT治疗颅外RCC转移灶的局部控制率超过90%。
SBRT在寡转移和寡进展性疾病中的应用
SBRT在转移性ccRCC中最重要的作用在于寡转移和寡进展性疾病的治疗。RCC通常进展缓慢，因此特别适合采用SBRT进行转移灶靶向治疗。
对于初始根治性治疗后转移灶数量有限（通常≤5个）的患者，SBRT可延长疾病控制时间，甚至实现无治疗期。与RCC中已广泛应用的转移灶切除术相比，SBRT提供了一种非侵入性替代方案，即使对于无法手术或病灶难以通过手术切除的患者也适用。
多项前瞻性研究支持这种方法。如，SABR-COMET试验虽然未考虑组织学类型（<30%为RCC），但结果表明，在全身治疗基础上，对所有转移灶进行SBRT治疗，可使中位总生存期延长22个月。
对于初治患者，对寡转移灶进行SBRT可延缓开始治疗的必要性，从而推迟治疗相关毒性反应，改善患者的生活质量。例如，一项针对接受SBRT治疗的初诊寡转移性RCC患者的单臂研究显示，90%的患者开始接受全身治疗的中位时间超过1年。Tang等人的一项可行性试验评估了一种序贯SBRT方案，结果显示1年无全身治疗生存率为82%，随访期间仅有不到三分之一的患者需要全身治疗。此外，在一项纳入121例患者的扩大II期队列研究中，中位无全身治疗生存期为34个月。
寡转移进展与寡转移性疾病是不同的疾病实体。寡转移进展是指目前正在接受全身治疗或多灶性转移性疾病积极监测的患者，其中1个或少数病灶进展，而其他病灶得到控制。在这些病例中，SBRT可以根除耐药克隆，从而使患者能够推迟更换或开始新的全身治疗药物。Cheung等人开展的一项前瞻性II期试验表明，对TKI治疗后出现≤5个寡转移进展的病灶进行SBRT治疗，可使中位治疗方案转换时间为12.6个月。1年后，不到一半的患者更换了治疗方案，且既往TKI使用时间越长，SBRT后更换治疗方案的时间越短。
一项针对TKI和/或免疫治疗后出现寡转移进展患者的类似试验表明，SBRT可使70%的患者治疗方案延长6个月以上。治疗方案延长的中位时间为11个月，SBRT介导的中位PFS为24.4个月。SBRT对生活质量无影响，表明其对这些患者的治疗具有良好的耐受性。遗憾的是，迄今为止，尚未开展专门针对寡进展性RCC的随机对照试验。唯一一项纳入RCC患者的试验——加拿大STOP试验（10%为RCC患者）——并未显示SBRT与全身治疗相比能改善PFS。然而，许多非SBRT组的患者后来转而接受SBRT，这表明由于SBRT的可行性和耐受性问题，在此类患者中开展随机对照试验可能具有挑战性。
SBRT与全身治疗的协同价值
SBRT与全身治疗在ccRCC中的相互作用是目前正在研究的领域，并已取得初步的积极成果。RAPPORT试验评估了帕博利珠单抗联合SBRT治疗寡转移性肾细胞癌的疗效。总缓解率为63%，照射病灶的疾病控制率为83%。令人欣慰的是，SBRT联合免疫疗法安全性良好，未发生4级或以上不良事件。同样，NIVES试验研究了SBRT联合纳武利尤单抗治疗二线和三线肾细胞癌的疗效。尽管总体缓解率并不理想（17%），但联合治疗方案可行，且毒性可接受。
虽然细胞减灭性肾切除术并非转移性肾细胞癌的常规治疗手段，但基于CARMENA和SURTIME试验的结果，SBRT可能在转移性肾细胞癌的治疗中发挥细胞减灭作用。Singh等人的临床前试验表明，与单纯肾切除术相比，在细胞减灭性肾切除术前接受SBRT的患者肿瘤微环境中促炎细胞因子的水平更高。因此，人们对在此类临床情况下应用SBRT具有较大兴趣。CYTOSHRINK试验旨在研究在接受伊匹木单抗/纳武利尤单抗治疗的基础上，对原发肿瘤进行SBRT是否能改善初诊RCC患者的PFS。此外，SAMURAI试验旨在研究在接受一线免疫治疗的基础上，SBRT是否能影响肾切除率或PFS。这些研究的结果对于阐明SBRT对寡转移性肾细胞癌原发肿瘤的获益至关重要。
未来展望
随着全身治疗方案的不断改进，SBRT有望在转移性ccRCC的治疗中发挥补充性和战略性作用。关键的研究方向包括：利用风险分层模型或血液/影像生物标志物识别哪些患者能从SBRT中获益最多；改进放射治疗的实施技术；以及探索SBRT与系统治疗的最佳序贯方案。
结论
SBRT重新定义了转移性ccRCC的治疗格局。曾经被认为具有放疗抗性的ccRCC，如今已被证实是可控的，SBRT能够实现转移灶的持久局部控制。SBRT在延长系统治疗疗效的同时，还能维持患者的生活质量。在当今的治疗格局中，SBRT是ccRCC综合治疗的重要组成部分，它将曾经难以治愈的疾病转变为一种易于控制的疾病。
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