HARMONi-6是一项多中心、随机、双盲、平行对照的Ⅲ期注册研究，共纳入532例既往未接受系统治疗的ⅢB至Ⅳ期鳞状非小细胞肺癌患者，旨在比较依沃西单抗联合化疗与替雷利珠单抗联合化疗的疗效与安全性。研究的主要终点为独立放射学审查委员会依据RECIST v1.1评估的无进展生存期（PFS），关键次要终点为总生存期（OS）。
编者按：HARMONi-6是一项多中心、随机、双盲、平行对照的Ⅲ期注册研究，共纳入532例既往未接受系统治疗的ⅢB至Ⅳ期鳞状非小细胞肺癌患者，旨在比较依沃西单抗联合化疗与替雷利珠单抗联合化疗的疗效与安全性。研究的主要终点为独立放射学审查委员会依据RECIST v1.1评估的无进展生存期（PFS），关键次要终点为总生存期（OS）[1]。
在2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布OS期中分析结果显示，依沃西单抗联合化疗组相较于对照组显著降低了死亡风险，HR为0.66（95% CI：0.50～0.87），p=0.0017。这一结论引发了广泛关注：究竟什么是关键次要研究终点？它与主要研究终点或普通次要终点之间有何本质区别？为此，《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属中山医院梁斐教授，围绕其关键次要终点的统计学设计逻辑、中位OS的解读边界以及亚组分析的正确方法展开深度解析，以期从证据等级的角度明确HARMONi-6研究的真正价值。
一、关键次要终点不是普通次要终点：核心在于预先设计与α控制
在肿瘤III期注册研究中，主要研究终点通常决定研究样本量、统计检验策略以及研究是否达到预设成功标准。传统上，只有主要终点可以直接支持确证性结论，而多数次要终点更多用于补充说明疗效特征、安全性特征或机制探索。
但“关键次要研究终点”与普通次要终点不同。其核心并不在于名称，而在于是否纳入预设的多重性控制体系。换言之，关键次要终点需要满足两个基本条件：第一，只有在主要研究终点达到统计学显著性后，才进入正式统计检验；第二，该终点需要预先设定检验顺序、显著性水平、期中分析计划和统计功效假设。在满足这些条件的基础上，关键次要研究终点也可以下确证性的结论。
HARMONi-6研究采用分层检验策略。研究首先检验主要终点PFS；只有PFS达到预设的统计学显著性，单侧α=0.025才能传递至OS，随后对OS进行正式检验。PFS期中分析显示，中位PFS为11.1个月对6.9个月，HR为0.60（95% CI：0.46～0.78），p<0.0001，低于预设边界值0.0094，因此研究可以进入OS的确证性检验[1]。其次HARMONi-6研究针对OS终点进行了样本量计算，在累计322例OS事件数时进行最终分析，在假设OS HR=0.73的情况下，可以提供80%的把握度。第三，对于OS有着严格的分析计划。本研究对OS预设了一次期中分析和一次最终分析，本次的OS期中分析在发生204例死亡事件时。由于期中分析发生在最终分析之前，为控制反复查看数据所增加的假阳性风险，本次OS检验采用更严格的显著性边界0.0049，而不是通常使用的0.05[2]。最终p值为0.0017，跨越了这一预设边界，结果显示取得统计学显著差异HR=0.66（95% CI：0.50～0.87）。因此可以得出统计学显著获益的确证性结论：试验组依沃西单抗+化疗的总生存期显著优于对照组替雷利珠单抗+化疗，显著降低疾病死亡风险34%[1]。
因此，HARMONi-6研究的OS结果具有两层意义。第一，OS并非在PFS阳性后附带观察到的结果，而是完成了预先规定的层级检验；第二，OS的统计学显著性不是简单依据“p<0.05”作出，而是在严格控制整体Ⅰ类错误的条件下获得。与未参与α控制、未针对OS进行把握度设计的探索性结果（次要终点）相比，其证据等级存在本质差异。
此类设计在肺癌临床研究中非常常见，大家熟知的KEYNOTE-024研究，FLAURA研究以及FLAURA-2研究和围手术期的CheckMate-816研究中，OS都是作为关键次要研究终点并且获得了统计学阳性的结果[3-6]。
二、中位OS的不稳定性
截至2026年2月27日，HARMONi-6研究的中位随访时间为21.36个月。依沃西单抗联合化疗组与替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS分别为27.89个月和23.69个月；对应HR为0.66（95% CI：0.50～0.87）。若仅比较两个中位数，容易将研究结果概括为“中位OS延长约4.2个月”。这种解读并不科学[1]。
中位OS并不是对全部患者实际生存时间取中位数，而是K-M曲线首次下降至50%时所对应的时间。K-M估计同时利用已发生死亡事件的患者和仍处于随访中的删失患者。这里需要解释一下删失的概念：删失并不等同于失访，与删失相对应的是事件（在OS分析中是死亡），所有在数据截止日期没有发生事件的患者都是删失。因此删失包括两种情况，一种是失访，另外一种是在访且存活。而HARMONi-6研究本身没有任何患者失访，因此所有删失都是因为患者在数据截止日期在访且存活。因此删失率高并不代表数据有问题，能够降低死亡风险的有效的药物在RCT中的删失率一定是高于对照组的。
由于K-M曲线仅在死亡事件发生时下降，当随访后期在访人数较少时，单个事件就可能使曲线出现较大幅度下降，并触发中位OS是否能够估计。HARMONi-6研究试验组之所以能够暂时估计出试验组的中位OS，是因为在随访到27.89个月时，number at risk的患者仅剩四人，其中一个患者死亡，导致OS出现曲线下降，而下降的相对幅度是1/4，绝对幅度大约是62%*0.25=15.5%。因此触发试验组的生存曲线与50%生存率有了交叉点，就是27.89个月。这种一天之内生存率下降超过15%的情况在现实中当然是不存在，在临床研究中也只是暂时的现象，随着随访时间延长，number at risk人数的增加，这种突然下降的情况会被平滑的曲线所取代。而且需要指出的是，HARMONi-6研究试验组目前暂时估计的中位OS是27.89个月，而置信区间下限也是27.89个月，这种点估计值与置信区间下限几乎完全一致的情况，也显示如果最后1例死亡时间未发生，依沃西组的中位OS将是未达到（NR），更提示后续更新后的中位OS极大可能会继续提高。至于最终稳定的中位OS结果会落到哪个区间，笔者认为可以从两个方向有粗略的估计，一个是中位OS和HR的换算关系，通常试验组的中位OS约等于对照组的中位OS/HR；另外可以从试验组本身曲线的下降幅度来推断，符合指数分布的生存曲线下降的绝对幅度是越来越慢的，HARMONi-6研究试验组OS率从12个月的78.9%下降到24个月的64.7%，12个月内绝对值下降了14.2%。在随访成熟，曲线稳定以后，再从24个月的64.7%降低到50%是否再需要12个月以上的时间是值得期待的。当然以上是笔者本人的估计，最终还是需要等待更长随访和更成熟的结果得到一个稳定的中位OS的估计[1]。
因此，当前不能把4.2个月的中位OS差值理解为依沃西单抗联合化疗对每位患者平均延长了4.2个月生存，也不宜据此判断最终生存获益仅提升4.2个月。随着随访延长、更多死亡事件发生，尾部突然下降的KM曲线会变成平滑的KM曲线，中位OS值及其组间差值HR均可能改变。
现阶段更应关注三个方面：首先，HR为0.66，表示在当前观察期内，依沃西单抗联合化疗组相较对照组的瞬时死亡风险降低约34%。HR利用了随访期间的全部事件信息，通常比单一的中位OS差值更能概括两组生存曲线的整体差异。其次，应观察具有临床意义时间点的生存率。报告中的1年OS率约为78.9%对72.2%，2年OS率约为64.7%对48.6%，随时间推移OS率差值持续放大。相较尚不稳定的中位OS，里程碑生存率能够更直观地描述特定时间点仍存活患者的比例。最后，应等待更成熟的随访结果。期中分析已经回答了OS差异是否达到统计学显著性，但对最终中位OS、长期生存获益以及获益持续性的判断，仍需要后续分析。
三、亚组分析用于评估一致性，不宜用于制造确定性结论
总体人群结果阳性后，临床医生自然会关注不同患者是否均可获益，例如不同年龄、疾病分期或PD-L1表达水平人群的治疗效果。然而，随机对照研究的随机化通常针对总体人群，每个亚组内的基线可能存在不同的混杂因素；同时，亚组样本量和事件数较少，估计结果更容易出现随机波动。
解读亚组森林图时，常见误区是：某亚组HR的95% CI跨过1，便认为该亚组“无效”；另一个亚组95% CI未跨过1，便认为两亚组疗效不同。事实上，单个亚组是否达到统计学显著性，同时受到真实疗效、样本量和事件数影响。一个亚组置信区间跨过1，可能只是估计不够精确，并不能证明该亚组没有获益。
判断亚组间治疗效果是否真正不同，应重点考察治疗与亚组变量的交互作用，而不是分别比较各亚组的p值。即便一个亚组p<0.05、另一个亚组p>0.05，也不能据此直接得出两亚组疗效存在差异。进一步还需审视亚组是否预设、是否为随机分层因素、是否进行了多重性控制、事件数是否充足，以及不同研究终点之间的一致性、与既往研究的一致性和生物学机制的支持。
HARMONi-6研究的OS亚组分析中，各关键亚组的HR点估计总体倾向依沃西单抗联合化疗。PD-L1 TPS<1%和≥1%为预设分层因素，对应OS HR分别为0.64和0.68，方向一致。进一步划分的PD-L1 TPS 1%～49%和≥50%亚组，HR分别为0.67和0.64；但这一划分并非预设分层因素，相关结果属于事后描述性分析，未预设检验效能。其合理结论是“目前未观察到不同PD-L1表达水平之间明显不一致的OS获益趋势”[1]。
年龄亚组同样提示了谨慎解读的重要性。老年患者合并症更多、药物耐受性更差，这些因素都会独立影响治疗结局。如在晚期肺鳞癌一线化疗联合方案研究中（KEYNOTE-407研究、RATIONALE-307研究），均呈现出同一趋势：65岁上下年龄亚组间仅存在数值层面的差异（即HR＜1，95% CI跨过1）。即便存在上述现象，临床仍认为并真实世界验证了老年患者获益明确。因此，年龄会受到多种预后相关因素的混杂干扰，不能单独作为判定疗效的依据，需结合整体情况综合考量[7-9]。
本次公布的HARMONi-6研究数据，结合HARMONi-A、HARMONi-2等研究中老年亚组方向一致的结果，可以提高对疗效一致性的信心。不支持＞65岁和＜65岁患者的获益存在显著性差异的结论[10]。对于Harmoni-6研究亚组分析的整体结论，还是在Lancet原文中经过编辑、临床和统计学审稿人认可的结论“The overall survival benefit was consistent across all key subgroups”，更加客观和科学。
综上，从统计学视角评价 HARMONi-6研究，不应将关键次要终点简单等同于次要终点，也不应以尚未成熟的中位 OS 差值或单个亚组置信区间是否跨 1，割裂地判断研究价值。HARMONi-6 的 OS 结果建立在预设的层级检验、严格的Ⅰ类错误控制和充分统计学把握度基础之上，HR=0.66、p=0.0017，已经确证依沃西单抗联合化疗较替雷利珠单抗联合化疗能够显著降低死亡风险34%；与此同时，2年OS率的明显提升及关键亚组总体一致的获益方向，也进一步支持其临床意义。未来，随着随访时间延长和生存数据进一步成熟，研究将更加完整地呈现长期生存获益；但现阶段已有证据已经足以表明，HARMONi-6研究是一项经过严谨统计设计与确证性统计学检验，取得具有临床获益和统计学显著获益PFS和OS阳性结果。
专家简介
梁斐 教授
- 复旦附属中山医院 生物统计室 统计师
- 中国初级卫生保健基金会肿瘤临床转化委员会 常委
- 中国老年保健协会肿瘤防治和临床研究委员会 常委
- 中国医师协会外科分会临床研究工作组 委员
- 中国医药教育协会肿瘤药物临床研究评价委员会 委员
- 以第一作者(含共一)或通讯作者在NEJM、Lancet Oncology、JCO、Annals of Oncology、JNCI、 European Journal of Cancer 等杂志发表SCI论著20篇,累计影响因子超过300
- Nature Medicine、JNCI、 Clinical Cancer Research杂志统计学审稿人
- 作为统计师设计/分析的临床研究发表于NEJM、Lancet、JAMA、BMJ、Nature Medicine、Lancet Oncology 、 Lancet Gastroenterology & Hepatology 、Annals of Oncology、 JCO 、 Annals of Surgery等杂志
- 主要研究方向：临床试验设计及统计，临床研究方法学
参考文献：
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2. CHEN Z, YANG F, JIANG Z, et al. Ivonescimab Plus Chemotherapy Versus Tislelizumab Plus Chemotherapy As First-Line Treatment for Advanced Squamous Non-Small-cell Lung Cancer (Harmoni-6): a Randomised, Double-Blind, Phase 3 Trial.[J]. Lancet (London, England), 2025, 406(10515): 2078-2088.
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9. Shun Lu et al. Phase III study of ivonescimab plus chemotherapy versus tislelizumab plus chemotherapy as first-line treatment for advanced squamous non-small cell lung cancer (HARMONi-6).2025 ESMO, LBA4.
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