2026年4月，备受瞩目的《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2026》发布。在HER2阳性晚期胃癌的二线治疗领域，长达十余年的治疗瓶颈终于被打破——德曲妥珠单抗（T-DXd，DS-8201）成为该领域首个且当前唯一纳入指南（I 级推荐，IA 类证据）的抗 Her2 ADC 类药物。这不仅是指南文本的更新，更是临床实践的范式转移。本期“指南优解”中，山西医科大学第一医院王育生教授将深度剖析新版CSCO指南更新背后的循证医学逻辑，并探讨这一变革将如何重塑晚期胃癌患者的治疗格局。
编者按：2026年4月，备受瞩目的《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2026》发布。在HER2阳性晚期胃癌的二线治疗领域，长达十余年的治疗瓶颈终于被打破——德曲妥珠单抗（T-DXd，DS-8201）成为该领域首个且当前唯一纳入指南（I 级推荐，IA 类证据）的抗 Her2 ADC 类药物。这不仅是指南文本的更新，更是临床实践的范式转移。本期“指南优解”中，山西医科大学第一医院王育生教授将深度剖析新版CSCO指南更新背后的循证医学逻辑，并探讨这一变革将如何重塑晚期胃癌患者的治疗格局。
二线治疗格局的“十年之困”终破局
在胃癌诊疗领域，HER2阳性曾意味着更差的预后和更快的进展。自2010年ToGA研究确立曲妥珠单抗联合化疗作为一线标准治疗方案后，HER2阳性晚期胃癌患者的生存迎来了一次飞跃。然而，在一线治疗进展后，二线治疗却长期陷入“无精准治疗药物可用”的困境。
HER2阳性胃癌患者因存在高度的异质性和复杂的耐药机制，使此前的多项抗HER2探索不幸铩羽，包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）拉帕替尼（TyTAN研究）、抗体偶联药物（ADC）恩美曲妥珠单抗（GATSBY研究）乃至曲妥珠单抗跨线治疗（T-ACT研究）等，中位总生存期（OS）均未超过1年[1-3]，未能改变临床治疗格局。此前，我国HER2阳性胃癌二线治疗仍以雷莫西尤单抗联合紫杉醇（RAM+PTX）为标准方案，而该方案的中位OS仅为9.6个月。由此可见，患者仍存在巨大的未被满足的临床治疗需求[4]。
基于DESTINY-Gastric04（DG04）研究的阳性结果，T-DXd成功挑战了二线标准疗法。该研究显示，T-DXd单药二线治疗相较于当前标准RAM+PTX方案，在无进展生存期（PFS）和OS两大主要终点上均取得阳性结果[5]。基于这一突破性进展，中国国家药品监督管理局（NMPA）于2026年1月14日正式批准T-DXd用于HER2阳性胃癌二线治疗。在近期举行的2026年CSCO指南大会上，T-DXd以I级推荐被正式纳入2026版CSCO胃癌诊疗指南，改写了胃癌抗HER2治疗格局。
新版指南明确建议，对于既往接受过含曲妥珠单抗方案治疗的HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+/ISH+）局部晚期或转移性胃癌/胃食管结合部腺癌患者，二线治疗应用T-DXd单药为当前唯一I级推荐方案[1A类证据]。这标志着HER2阳性胃癌二线治疗正式告别“无精准靶向可用”的历史，进入以ADC为核心的精准治疗新时代。
新型ADC药物如何“硬核”改写指南
新版CSCO指南将新型HER2 ADC药物T-DXd列为I级推荐，来源于DG04研究的坚实数据。该研究全文同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）[5]，其设计严谨性和积极结果是此次指南更新的重要依据。
生存期的“跨越式”延长
DG04研究是一项国际多中心、随机、对照III期临床研究，共纳入494例曲妥珠单抗经治的HER2阳性晚期胃癌/胃食管结合部癌患者，分别接受T-DXd或RAM+PTX二线治疗。
研究结果显示，T-DXd组的中位OS达到了14.7个月，而对照组仅为11.4个月，死亡风险降低了30%（HR=0.70，95%CI：0.55-0.90，P=0.0044）。此次生存期延长是HER2阳性胃癌二线治疗领域OS首次突破1年，为当前最长OS数值。尤为值得关注的是，T-DXd组的2年OS率达到29.0%，而对照组仅为13.9%，近乎翻倍。这意味着更多患者能够跨越2年生存大关，有望获得长生存。
△DESTINY-Gastric04研究PFS和OS结果
“中国数据”表现尤为亮眼
CSCO指南尤其重视中国人群的循证医学证据。DG04研究纳入了约20%的中国大陆人群，该亚组数据显示，T-DXd的表现甚至优于全球整体数据：T-DXd组的中位PFS达到7.2个月（对照组5.6个月），疾病进展或死亡风险降低38%（HR=0.62，95%CI：0.38-1.00）；中位OS达到14.8个月（对照组9.7个月），死亡风险降低22%（HR=0.78，95%CI：0.46-1.33）。
这一数据提示，T-DXd单药是非常契合中国HER2阳性胃癌患者二线治疗需求的优选方案。中国患者的肿瘤负荷特征和既往治疗史与全球人群存在一定差异，而T-DXd在中国亚组中显示出了更强的获益趋势，这为国内临床广泛应用提供了强有力的信心。
△DG04研究中国人群PFS、OS结果
客观缓解率与深度缓解
在肿瘤缓解方面，T-DXd同样展现出显著优势。DG04研究中，T-DXd组的客观缓解率（ORR）高达44.3%，而对照组仅为29.1%（P＜0.001）。T-DXd能够使肿瘤快速缩小甚至深度缓解，这种快速的肿瘤退缩可有效改善因肿瘤负荷大而导致的出血、梗阻等症状，在延长生存的同时改善患者的生活质量。
安全可管理：“豁免化疗”的新选择
与传统的化疗联合抗血管生成方案相比，T-DXd在安全性方面同样具有优势。DG04研究中，T-DXd组的中位治疗时间为5.4个月，较对照组的4.6个月更长。同时，T-DXd组≥3级治疗期间不良事件（TEAE）发生率为50.0%，低于对照组的54.1%；导致减量和治疗中断的TEAE发生率也更低，显示出更好的耐受性。
T-DXd是HER2阳性胃癌二线治疗领域首个“豁免化疗”的优选方案。避免了紫杉醇等化疗药物常见的脱发、严重的神经毒性及长期骨髓抑制等不良反应，这对于维持晚期患者体能状态（PS评分）至关重要，同时也使治疗方案更易于被患者接受，有助于提高治疗依从性。
此外，间质性肺病和非感染性肺炎（ILD/p）是临床关注的ADC重要议题。在DG04研究中，T-DXd组的药物相关ILD/p发生率总体不高，且多为1-2级，≥3级ILD/p发生率仅0.4%，未见5级（致死性）事件发生。值得关注的是，在针对中国人群的DESTINY-Gastric06研究中，≥3级ILD/p发生率为0%[6]。临床实践中通过基线筛查、定期监测呼吸系统症状以及必要时的多学科协作管理，ILD/p风险是高度可控的。
格局重塑：从理论到实践的全面落地
此次CSCO指南更新与国际指南保持高度一致。目前，《NCCN胃癌临床实践指南（2026v1）》已将T-DXd列为HER2阳性晚期胃癌二线及以上治疗的优选高级别推荐方案（Preferred Category 1）；《ESMO泛亚洲临床实践指南（2024）》也给予了T-DXd高级别推荐[7,8]。CSCO指南的这一更新，标志着中国HER2阳性胃癌治疗正式与国际前沿接轨。随着国内外指南的更新，T-DXd已成为HER2阳性胃癌二线治疗的“新标准”。这一更新将对临床实践产生深远影响。
首先是治疗时机的把握。既往在二线治疗中，临床医生往往面临“是否放弃抗HER2策略”的困境。DG04研究结果告诉我们，不仅不能放弃，还要换用更强的武器。T-DXd在二线应用的疗效远优于既往三线治疗的数据，提示临床应把握最佳治疗时机，做到“好药先用”，使患者尽早从精准治疗中获益。其次是检测理念的强化。T-DXd的引入也对HER2检测提出了更高要求。临床需要精准识别IHC 3+或IHC 2+/ISH+的HER2阳性患者，确保精准治疗策略的落地实施。规范的HER2检测是保障患者获益的前提。
立足T-DXd应用于HER2阳性胃癌二线治疗获得I级推荐的背景下，当前临床医生的核心任务在于重视HER2精准检测，在二线治疗窗口期及时应用、规范地应用指南最高级别推荐的T-DXd方案，让更多中国胃癌患者从精准治疗中获得生存与生活质量的双重提升。展望未来，随着T-DXd临床可及性的不断提升，以及在一线治疗领域DESTINY-Gastric05等研究的持续推进，抗HER2治疗有望向更前线、更多联合方案拓展，为临床带来更多治疗选择。
参考文献：
[1] Satoh T, Xu RH, Chung HC, et al. Lapatinib plus paclitaxel versus paclitaxel alone in the second-line treatment of HER2-amplified advanced gastric cancer in Asian populations: TyTAN—a randomized, phase III study. J Clin Oncol. 2014;32(19):2039-2049.
[2] Thuss-Patience PC, Shah MA, Ohtsu A, et al. Trastuzumab emtansine versus taxane use for previously treated HER2-positive locally advanced or metastatic gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (GATSBY): an international randomised, open-label, adaptive, phase 2/3 study. Lancet Oncol. 2017;18(5):640-653.
[3] Makiyama A, Sukawa Y, Kashiwada T, et al. Randomized, Phase II Study of Trastuzumab Beyond Progression in Patients With HER2-Positive Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: WJOG7112G (T-ACT Study). J Clin Oncol. 2020;38(17):1919-1927.
[4] Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(11):1224-1235.
[5] Shitara K, Van Cutsem E, Gümüş M, et al. Trastuzumab Deruxtecan or Ramucirumab plus Paclitaxel in Gastric Cancer. N Engl J Med. 2025;393(4):336-348.
[6] Peng Z, Chen P, Lu J, et al. Trastuzumab deruxtecan in patients from China with previously treated HER2-positive locally advanced/metastatic gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma (DESTINY-Gastric06): results from a single-arm, multicenter, phase 2 trial. EClinicalMedicine. 2025;87:103404.
[7] National Comprehensive Cancer Network®. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Gastric Cancer. Version 1.2026.
[8] Shitara K, Fleitas T, Kawakami H, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024;9(2):102226.
王育生 教授
山西医科大学第一医院
主任医师、肿瘤学博士、博士生导师
肿瘤消化科主任、GCP办公室副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
国家肿瘤质控中心胃癌质控专家委员会委员
中国研究型医院学会肿瘤学专委会常委
北京癌症防治学会食管癌专委会常委
CSCO胰腺癌、胃肠间质瘤、胆道肿瘤、临床研究专委会委员
CACA整合肿瘤肾脏病专委会、食管肿瘤整合康复专委会常委
CACA肿瘤肝脏病学专委会、MDT专委会、信息化管理专委会委员
山西省抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗委员会主任委员
山西省老年医学学会肿瘤整合医学分会会长
山西省医师协会肝病医师分会肝癌学组组长
山西省抗癌协会肿瘤临床试验专委会、食管癌专委会、肿瘤胃肠病学专委会、肿瘤整体评估专委会副主任委员
山西省医师协会肝病医师分会青委会副主任委员
山西省健康管理学会健康教育专委会副主任委员
山西省老年医学学会胃肠间质瘤分会、临床营养分会副会长