肾细胞癌（RCC）作为我国常见恶性肿瘤，近30年发病率持续上升。其症状隐匿，20%–30%的患者在初诊时即出现远处转移，防治形势严峻。随着精准医疗发展，以血管内皮生长因子受体（VEGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为代表的靶向治疗开创了RCC的新治疗格局，推动了RCC诊疗步入分子分层的多学科模式，从早期手术到晚期靶免联合治疗不断突破。《肿瘤瞭望》特邀山东第一医科大学附属肿瘤医院邹本奎教授、安徽医科大学附属宿州医院常宝元教授、尉氏县中心医院吕永辉教授、单县中心医院马勇教授、如皋市人民医院周江云教授围绕RCC诊疗现状、精准诊断技术、不同分期治疗策略展开探讨，以期为临床实践提供参考。

 

常宝元教授：大家好，我是来自安徽医科大学附属宿州医院的常宝元医生。在精准医疗背景下，肾细胞癌（RCC）的治疗已逐渐步入精准化个体化时代。随着医学技术的不断发展，肾癌治疗手段日益丰富，已经形成了手术治疗、药物治疗和局部治疗相结合的联合应用模式。首先，请山东第一医科大学附属肿瘤医院邹本奎教授结合临床实践，谈谈目前肾癌的诊疗现状和未被满足的需求？

 

邹本奎教授：大家好，我是来自山东第一医科大学附属肿瘤医院邹本奎医生。众所周知，肾细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一，其主要病理类型包括透明细胞肾细胞癌（ccRCC）、乳头状癌、嫌色细胞癌，以及部分未被分类的RCC类型。其中，ccRCC是最常见的病理亚型，约占所有肾细胞癌的70%^[1]，预后相对较好。

 

 

近30年来，RCC全球发病率持续增长，在我国亦呈现明显上升趋势。据我国国家癌症中心（NCC）发布最新数据显示，2022年我国RCC新发病例约为7.4万例，死亡病例约为2.4万例^[2]。此外，值得关注的是，我国RCC死亡发病比（0.58）高于美国（0.17）以及全球平均水平（0.39），由此可见，我国RCC防治形式严峻，亟需医患双方共同努力以提升RCC整体防治水平^[3]。

 

 

随着靶向、免疫等新型治疗药物、手术技术以及分子病理学研究的不断进步，RCC的诊疗已逐步步入基于分子分层的多学科诊疗（MDT）模式。

 

目前，对于早期RCC手术切除仍是主要的治疗手段，手术方式主要包括部分切除即保肾手术、根治性肾切除术。早期RCC通过手术治疗后可使肿瘤特异性5年生存率超过94%。其中，对于麻醉不耐受早期RCC患者，可选择消融治疗、放疗、冷冻消融等局部治疗手段^[4]，也可一定程度上达到肿瘤根治的目的。

 

 

随着体检筛查的逐步普及，更多的早期RCC患者得以诊治，但仍有约18%~30%的RCC患者初诊时已出现全身转移，另有约1/3的局限期RCC患者术后随访中发现淋巴结或其他脏器的转移^[1]。

 

对于晚期RCC患者，传统放、化疗疗效较差，难以满足临床需求^[5]。晚期RCC的治疗已从靶向迈向免疫联合靶向的个体化精准治疗时代。其中，以血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR-TKIs）为代表的靶向治疗已成为晚期RCC治疗不可或缺的手段，广泛应用于晚期RCC一、二线治疗。纵观RCC领域VEGFR-TKIs的发展已经历三代，无论一代舒尼替尼、索拉非尼，抑或三代阿昔替尼均已广泛应用于临床实践。相比一、二代VEGFR-TKIs，三代阿昔替尼对VEGFRs的体外抑制活性和选择性更高、药代动力学特性更优、不良反应发生风险更低，进而提高了患者依从性、减少了药物相互作用^[6]。

 

此外，免疫治疗的发展，亦为晚期RCC患者提供了新选择。免疫检查点抑制剂（ICI）与TKI的联合治疗，即靶免联合方案，显著延长晚期RCC患者生存期、提高其生存质量，进一步改善了晚期RCC的治疗格局。值得一提的是，中国首个靶免联合方案阿昔替尼联合特瑞普利单抗已获批，用于中高危不可切除或转移性肾细胞癌一线治疗且纳入医保^[7]，填补了国内该领域空白，提升了药物可及性与治疗费用可负担性，让患者以更经济方式获得前沿治疗，标志我国肾癌诊疗进入“靶免联合”新时代。

 

与此同时，放射性核素药物（如CAIX和CD70等），新型免疫检查点抑制剂和靶向药物（如靶向HIF-2α、CDK等）^[8、9]等创新治疗手段正在积极研发中，有望为RCC患者的诊治提供新的治疗选择。

 

 

首先，区域诊疗水平差异显著。尽管治疗手段进步，地区诊疗水平之间仍存在差异。既往相关调研结果显示，全球层面，经济发达地区可通过影像筛查实现早诊早治，优先为早期患者行保肾手术以及VEGFR-TKIs等药物高普及度，极大改善了RCC患者预后生存；而低收入地区不具备早筛早诊设备及条件、普及度较低，使相当一部分患者初诊时已发展为局部晚期或者晚期，此时手术治疗只能选择根治性手术，加之靶向治疗等创新药物普及度低，严重影响治疗效果，患者整体预后较差。综合多方面因素，导致经济发达地区凭借诊疗技术更先进，死亡率/发病率比显著低于低收入地区^[10]。在我国RCC诊疗亦存在此种差异，由于区域间医疗资源配置和诊疗水平仍存在较大的差异，导致患者在治疗可及性和生存获益方面仍受到一定制约。

 

值得一提的是，近年来，随着我国医疗保障政策的持续增强，肿瘤创新药物的可及性飞速提升。例如，强效、高选择性VEGFR-TKI阿昔替尼属于国家医保乙类药品。这类药物从临床价值、可及性及经济学角度更贴合中国国情，尤其降低了县域患者经济负担，使其能及时获得前沿治疗。面对我国RCC区域诊疗不均的现状，未来可通过医联体、远程会诊及质控标准建设推动诊疗均质化，结合医保助力，进一步提升县域患者药物可及性，改善生存获益。

 

其次，早期高复发率及晚期耐药问题仍亟待解决。对于早期局限性RCC患者，尽管通过手术及其他局部治疗手段，大部分患者而实现根治的目标，但仍有50%以上的高危患者会在术后出现疾病复发，对于此类患者，如何通过创新治疗手段及策略降低其复发及转移风险，继续未来深入探讨^[11]。其次，mRCC患者总体预后较差，5年生存率仅12%，中位总生存期约为13个月^[1、3]。此外，尽管靶免联合策略已成为晚期RCC一线标准治疗方案，然而随着免疫联合治疗不断前移，对于一线免疫联合治疗失败的患者的二线及后线治疗仍存在巨大的未满足临床需求。

常宝元教授：正如邹教授所分享的，当前我国RCC诊疗已进入精准化时代，但仍面临高发病率及死亡发病比、区域诊疗不均、耐药难题等挑战，未来仍需在创新药物及治疗方案开发、诊疗均质化水平提升等层面深入探索。我们也知道，随着分子生物学和基因组学技术的飞速发展，我们对肾癌的认识从传统的组织病理学层面深入到了分子层面，这极大地推动了肾癌诊断、分型、预后评估以及治疗策略的革新。精准诊断是实现肾癌规范化诊疗的重要前提。接下来，请尉氏县中心医院的吕永辉教授谈谈目前影像学检查、病理学检查以及分子生物学检测在肾癌精准诊断方面的应用？

吕永辉教授：大家好，我是来自尉氏县中心医院的吕永辉医生。早期精准诊断及分期对于改善肿瘤患者预后具有非常重要的价值。近年来，影像学检查、病理学检查与分子生物学检测的协同应用及新技术的发展，显著提升了RCC诊断的准确性。

 

 

早期RCC一般没有明显症状，通常经健康体检或因其他原因进行影像学检查而被发现，少部分患者具有某些临床表现，如腰痛、血尿、高血压等，此外，部分临床表现可能由并发症所致，如堵塞下腔静脉所造成的下肢水肿等。有些转移性RCC患者可因转移部位和程度的不同，而出现骨骼疼痛、严重贫血等相应症状，通常需要通过影像学检查结合病理学检查确诊^[12、13]。

 

影像学检查方面，B超能有效检测出小体积肾肿瘤，早期发现这类肿瘤与生存率提升相关，目前已作为普查肾肿瘤的方法^[14]。CT是目前最可靠的诊断手段，能明确肿瘤大小、部位及邻近受累情况，为分期和手术方案提供依据。MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿，但在显示临近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓效果则明显优于CT，其中，需要强调的是，晚期患者基线评估时应行脑部专项检查和骨成像，尤其出现相关体征/症状时^[13]。

 

对于小部分诊断疑难或晚期无法手术的患者，则需进行穿刺活检，通过病理结果来进行诊断。其中，对于影像检查诊断为RCC，适合手术的患者一般不建议穿刺，降低局部转移的风险；对于不能手术的晚期患者，治疗前需行肾肿瘤或转移灶穿刺获得病理组织，有助于病理分型及后续检测，为个体化治疗提供依据^[12]。

 

 

病理学检查是诊断金标准，可明确组织学类型、病理TNM分期、判断预后，为制订个体化治疗及随访提供必要依据^[12]。其中，RCC的组织学分类中，约80%为透明细胞癌、其他均统一为非透明细胞癌，包括乳头状癌（13%-20%）、嫌色细胞癌（5%）等等^[13]。

 

近年分子生物学与基因组学发展推动了我们对RCC的认知深入到分子层面^[15]。2022年第五版WHO《泌尿和男性生殖系统肿瘤分类》将驱动基因明确的RCC如FH基因缺陷型、ALK重排型等单独列出^[16]，其确诊依赖免疫组化标志物或分子检测明确的突变^[17]。精确分子分型对个体化治疗至关重要，但由于其所依赖的复杂的基因测序技术尚未普及，因此，基于形态学的组织学分类仍具临床重要性^[12、13]。

 

 

肾癌当前临床诊断主要依赖CT/MRI等影像学检查，然而其在肿瘤良恶性及侵袭性评估中存在局限性。此外，尽管经皮穿刺活检可获取病理信息，但仍存在诊断误差与并发症风险。如何术前精准鉴别肿瘤性质、避免过度治疗，已成为肾癌诊疗的关键挑战。

 

AI与大数据技术的融入，有望为RCC的早期诊断和治疗提供新的视角。例如，AI影像组学通过深度学习量化影像特征，良恶性鉴别准确率超传统方法；多参数磁共振整合多序列，为侵袭性评估提供立体依据；分子成像（如PET-CT）实现从形态学到分子病理的跨越^[18]；液体活检通过血清、尿液及ctDNA动态监测，构建从早期筛查到疗效监测的全周期管理体系^[19，20]等。

 

这些新技术融合推动RCC诊断从单一形态学评估向“影像-病理-分子”多维精准分型演进，尤其AI与液体活检联合，有望减少有创操作、提升术前诊断准确率，构建精准诊断多层次体系，为个体化治疗奠基。

常宝元教授：的确，影像学、病理学与分子检测的结合及新技术的发展，构建了肾癌精准诊断的多层次体系，为个体化治疗提供了坚实的基础。接下来，我们来谈谈肾癌的精准治疗层面相关进展。我们知道近年来，通过对肾癌的诊治进行分层研究，分析临床诊疗的痛点和难点，肾癌的精准诊疗水平得到了明显提高。请单县中心医院马勇教授结合临床实践谈谈，不同分期肾癌患者的治疗目标及治疗策略有何差异？

 

马勇教授：大家好，我是来自单县中心医院的马勇医生。目前，对于RCC治疗策略的选择，主要基于TNM分期系统，该分期系统综合考量肿瘤大小、静脉侵犯、肾包膜侵犯、肾上腺受累、淋巴结转移及远处转移等因素。不同分期治疗目标及策略存在差异^[12]。

 

 

早期RCC（局限性）治疗目标为根治性切除肿瘤、保留肾功能，并降低术后复发风险。其治疗仍以手术为核心，标准方案包括保留肾单位手术（部分肾切除）或根治性肾切除术，可通过开放、腹腔镜或机器人辅助实施。对于不能耐受手术的患者，特别是肿瘤比较小的情况，可选择消融治疗、立体定向放疗等局部治疗方式^[12，13]。

 

 

局部进展期RCC尽管还没有出现远处转移、不属于晚期，但由于肿瘤已经局部扩散和（或）累及区域淋巴结、属于局部-区域性疾病。对于这部分临床非局限又非转移的肾癌，外科手术的局部治疗是基础，但单纯手术切除显然是不够的，围手术期治疗至关重要，需要术前新辅助治疗实现缩瘤降期为潜在根治性切除创造条件，亦需要术后有效的辅助治疗，才能更好地控制疾病的进展、乃至改善患者的总体生存^[21]。

 

其中，新辅助治疗在局部晚期RCC治疗中备受关注，目前仍处于探索阶段，尚缺乏支持该治疗方式的大规模Ⅲ期随机对照试验，但该治疗方式已在局部晚期RCC治疗中展现了一定的临床潜力^[13]。

 

 

对于晚期/转移性RCC治疗以全身系统治疗为核心，辅以原发灶或转移灶的姑息手术、介入治疗或放疗，来控制肿瘤进展、延长总生存期，同时兼顾患者生活质量，强调系统治疗与局部干预的个体化整合。

 

晚期/转移性RCC的一线治疗目前多依据国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）晚期肾癌预后模型进行分层治疗，包括单药靶向治疗、靶免联合治疗等多个治疗方案供选择，而后线治疗多根据一线治疗方案组成、有效性和安全性进行药物选择^[5]。其中，以VEGFR-TKI为代表的靶向治疗的一线应用为肾癌治疗奠定了基础，靶免联合方案进一步改善了晚期RCC的治疗格局。在国际上，一线靶免联合治疗已成为标准推荐，而国内患者以往可能多在一线靶向耐药以后或者更后线才会选择靶免联合治疗。随着阿昔替尼联合特瑞普利单抗一线治疗方案在国内的获批，标志着我国晚期RCC一线治疗逐步赶超国际的同时，国内患者能够更早接受靶免治疗方案，进而延长患者的生存时间和提升患者的生活质量。

 

此外，对于寡转移（通常认为转移灶数目≤5处）进行减瘤为目的的局部治疗，能延缓疾病进展，改善部分患者预后。晚期/转移性肾癌患者的减瘤性肾切除术应在多学科协作下评估实施，局部治疗手段包括转移灶切除、立体定向放射治疗等，需要综合考虑患者一般情况、病灶位置以及联合用药等进行选择^[12]。

常宝元教授：感谢马教授的分享，RCC患者分层治疗基于不同分期治疗目标及策略存在差异，早期肾癌以局部根治为核心，局部进展期侧重手术机会争取与复发防控，晚期则以系统治疗为基石，三者在治疗策略上层层递进，目标从根治性治愈逐步转向带瘤生存的长期管理。最后，请如皋市人民医院周江云教授结合指南推荐及临床实践经验，分享下晚期肾癌患者如何通过国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）等预后模型进行分层，当前指南对晚期肾癌患者一线治疗方案的核心推荐依据是什么？

 

周江云教授：大家好，我是来自如皋市人民医院的周江云医生。目前，临床实践中，晚期RCC的治疗通常采用IMDC预后模型，将晚期RCC患者分为低危、中危和高危三类^[12]，影响IMDC预后风险分层的危险因素包括6项内容，卡氏功能状态＜80%、初诊至开始系统性治疗的时间＜1年、贫血、高钙血症、中性粒细胞增多症、血小板增多症。每存在1项危险因素计1分，0分为低危、1～2分为中危，≥3分为高危^[5]。不同风险组的患者采取差异化的综合治疗策略，以提高疗效并优化预后。

 

 

当前指南对晚期RCC一线治疗的核心推荐遵循危险分层原则，单药靶向治疗依然是低危患者的一个基础推荐方案，I级推荐包括舒尼替尼（1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼（2A）^[12]。舒尼替尼随机对照III研究对入组人群基于IMDC进行分层，低危患者使用舒尼替尼的mPFS更长，可达14.1个月，高危患者仅为2.4个月^[22]。培唑帕尼III期随机对照研究亚组分析结果显示预后低危组获益显著^[23]。此外，也有一项培唑帕尼真实世界研究证实，中高危患者单药靶向治疗获益有限，低危患者单药靶向治疗获益显著（低、中、高危mPFS分别为32个月，11个月，4个月）^[12]。

 

 

对于中高危患者，靶免联合方案已成为首选，其中阿昔替尼联合特瑞普利单抗凭借RENOTORCH研究的优异数据，在《CSCO肾癌诊疗指南（2025版）》^[24]中获得转移性或不可切除性ccRCC一线治疗（中高危）的Ⅰ级推荐（1A类证据），并位居推荐排序首位。

 

多项研究力证靶免联合策略在中高危RCC患者一线治疗中的临床潜力。RENOTORCH研究结果显示，经过14.6个月的中位随访，相较于舒尼替尼组单药组，接受阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗可将患者的中位mPFS从9.8个月延长至18.0个月（HR=0.65，P=0.0028），疾病进展或死亡风险降低35%。中位OS方面，对照组为26.8个月，靶免联合治疗组尚未达到，已观察到了明显的OS获益趋势，死亡风险降低39%（HR=0.61）。此外，阿昔替尼联合特瑞普利单抗组ORR显著更优（IRC评估的ORR为56.7%vs.30.8%，P<0.0001）^[25]。

 

值得注意的是，中危患者推荐根据转移灶特点（如是否有肝转移）进一步分层，对于分层后相对低危的患者（如仅具有1个危险因素或未存在预后不良危险因素/转移灶），推荐靶免联合治疗或TKI单药治疗，孰优孰劣尚无定论。对于再分层后相对高危的患者，推荐靶免联合治疗^[5]。

 

对于RCC高危患者，一致推荐首选靶免联合治疗方案。此外，不同TKI药物的结构与药理特性不同，并非所有TKI都适合靶免联合方案，在TKI选择上，阿昔替尼因其高VEGFRs选择性、较短半衰期及良好的可及性，成为靶免联合的理想搭档，总之，应衡量疗效、安全性、药物可及性以及国内指南推荐情况选择合适药物联合应用^[5]。

 

常宝元教授：如今，基于IMDC预后模型的精准分层，结合靶免联合方案的显著临床获益，晚期RCC一线治疗已进入“分层施治、精准联合”的新时代，阿昔替尼联合特瑞普利单抗作为中国首个获批的一线靶免方案，为中高危患者提供了更优的生存希望。

 

 

当前RCC诊疗已进入精准化时代，诊断层面，影像、病理、分子检测与AI等创新技术的高效协同，构建了RCC精准分型体系。治疗策略基于不同分期存在差异，早期以手术为主，局部进展期需围手术期管理，晚期基于IMDC分层施治。其中，三代VEGFR-TKI阿昔替尼联合特瑞普利单抗凭借RENOTORCH研究展现的显著临床优势，获《CSCO肾癌诊疗指南（2025版）》中高危患者一线治疗Ⅰ级推荐，成为国内首个获批的靶免联合方案。该方案不仅推动我国晚期RCC治疗接轨国际，更通过医保助力，让患者以经济方式获得前沿治疗，为改善预后奠定关键基础。未来RCC诊疗发展将围绕“精准化、全程化、均质化”深度突破，通过医联体、质控推进诊疗均质化，同时探索创新疗法，提升RCC精准诊疗水平，助力RCC患者长生存。

 

专家简介

 

 

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