患者，女，46岁，未绝经。因“发现左乳肿块3年余，确诊左乳腺癌肝、骨转移2年余”于2023年5月就诊。
病例介绍
患者，女，46岁，未绝经。因“发现左乳肿块3年余，确诊左乳腺癌肝、骨转移2年余”于2023年5月就诊。
2023年5月10日行“左乳及肝脏肿物穿刺活检”
乳腺病理：（左乳肿块）浸润性癌。免疫组化：ER（95%+）、PR（1%+）、HER2（1+）、Ki-67（50%）。
肝穿刺病理：（肝肿块）腺癌浸润/转移，乳腺来源。免疫组化：ER（80%+）、PR（5%）、HER2（2+）、FISH（-）、Ki-67（20%）。
诊断：Luminal型 cT2N0M1 IV期 肝、骨转移（首诊IV期）
治疗经过
一线治疗（2023.5.25至2024.12.11，TTP=18月）
患者为绝经前HR+晚期乳腺癌，初诊即伴肝、骨转移。经晚期乳腺癌MDT模式（乳腺内科、放疗、影像、骨科、介入、乳腺外科）综合讨论后，推荐“OFS+AI+CDK4/6抑制剂”方案全身治疗。
治疗方案：2023年5月25日至2024年12月11日，哌柏西利 125mg po 口服21天停7天+来曲唑 2.5mg po qd+戈舍瑞林 3.6mg IH q4w。
疗效评价：PR
乳腺MRI及肝CT：乳腺肿块明显缩小，肝脏结节明显缩小，骨病灶均呈现成骨性改变。
不良反应：
骨髓抑制：白细胞减低 AE2级、中性粒细胞减低 AE3级、贫血 AE1级。
疾病进展
2024年12月9日入院复查，乳腺MRI提示：左乳中央区肿块，范围较前增大。
患者一线接受哌柏西利+来曲唑+戈舍瑞林治疗后出现左乳肿块增大。此时诊断为：左乳腺癌cT2N0M1 IV期 肝、骨转移，HR阳性、HER2低表达。
MDT会诊建议患者首选T-DXd，次选筛选临床研究，必要时需考虑联合局部手术处理。
二线治疗（2024.12.13至今）
患者于2024年12月13日起接受T-DXd 400mg d1 ivgtt q19d（5.4mg/kg）治疗。
治疗4周期后，C5用药前出现血小板下降，最低49×10⁹/L，下调T-DXd剂量至300mg d1 ivgtt q15d，用药至今。
疗效评价：PR
乳腺MRI：乳腺肿块明显缩小，肝脏及骨病灶均稳定。
不良反应：
骨髓抑制：血小板减少 AE3级，白细胞计数减少 AE2级，中性粒细胞计数减少 AE2级；
胃肠道反应：食欲减退 AE1级。
局部治疗
2025年9月18日，患者行“左侧乳腺癌姑息术”。
术后病理：姑息性切除标本肿瘤，非特殊型浸润性癌，钙化形成。
肿瘤侵犯范围：乳头阴性，皮肤阴性，脉管侵犯阴性。新辅助治疗反应的评估（Miller-Payne分级系统）：3级。淋巴结：腋窝淋巴结0/13，1枚淋巴结考虑伴治疗后反应；左侧锁骨下淋巴结1/2；左肌间淋巴结0/1。
免疫组化：ER＜1%、PR＜1%、CerbB2 1+、Ki-67 50% 。
术后继续T-DXd 300mg d1 ivgtt q15d用药至今，病情稳定。
病例小结
该例HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者，初诊即伴肝、骨转移。一线给予OFS+AI+CDK4/6抑制剂治疗后，PFS达18个月，显示出了较好的治疗疗效。一线进展后，基于DB-04和DB-06研究证据及指南推荐，二线果断转换为T-DXd治疗。T-DXd治疗后乳腺病灶明显缩小，肝脏及骨病灶稳定，后续通过姑息性手术切除局部病灶，术后继续T-DXd维持治疗，病情持续稳定。截至目前，T-DXd二线治疗PFS已超越了其一线的18个月PFS，实现了“后线疗效超越前线”的逆转。治疗过程中虽然出现了血小板减少等不良反应，但通过剂量调整得以有效管理，患者整体耐受性良好。这一案例充分验证了T-DXd在CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌中的强大抗肿瘤活性，也体现了晚期乳腺癌全身系统治疗与局部干预相结合的整合治疗策略的价值。
专家点评
该病例完整呈现了一例HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者从初诊IV期、一线内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗进展后，经T-DXd治疗获得深度且持久缓解的临床全程，其中多个环节值得我们深入推敲与借鉴。
一、一线内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗的获益与耐药解析
患者初诊即为IV期Luminal型乳腺癌，伴肝、骨转移。对于绝经前HR+晚期乳腺癌，一线采用OFS+AI+CDK4/6抑制剂（哌柏西利+来曲唑+戈舍瑞林）符合当下标准治疗格局。从影像学变化看，治疗期间乳腺及肝脏病灶均明显缩小，骨病灶呈现成骨性改变，提示肿瘤对此方案存在良好的初始应答。一线PFS达18个月，属于典型的继发性耐药模式，即初始控制后逐渐丧失应答。
值得注意的是，患者在治疗18个月后出现左乳局部进展，而肝、骨病灶并未同步进展。这种 “局部先于全身进展” 的现象提示，在全身系统治疗有效控制远处转移灶的同时，局部病灶可能存在不同的耐药机制或微环境差异。这为后续适时联合局部干预提供了重要的决策依据。
二、T-DXd二线治疗的价值：从循证到实践的完美投射
一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进展后，对于HR+/HER2低表达患者而言，后续治疗选择需权衡化疗、另一种内分泌联合靶向治疗方案或新型ADC药物。该患者一线治疗18个月后左乳肿块增大，且对内分泌联合方案已出现耐药，再次挑战内分泌为基础的治疗预期获益有限。此时，DB-04、DB-06研究已取得PFS阳性结果，并确立了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌中的治疗地位；根据《CSCO乳腺癌诊疗指南（2024）》，当时也已经将T-DXd作为CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌II级（1A）推荐。因此，本病例选择T-DXd具有充分的循证依据。
T-DXd治疗4周期后乳腺病灶即明显缩小，后续通过姑息性手术切除局部病灶，术后继续T-DXd维持治疗，病情持续稳定。截至目前，T-DXd的PFS已超过18+个月，超越了其一线的内分泌联合治疗PFS，实现了“后线疗效超越前线”的逆转。这也印证了T-DXd对内分泌耐药后肿瘤依然具有强大的抗肿瘤活性。
三、晚期乳腺癌整合治疗策略的实践价值
本病例另一个值得关注的特点是全身系统治疗与局部干预的有机结合。患者在T-DXd全身治疗有效控制大部分病灶的基础上，针对局部进展的左乳病灶适时行姑息性手术切除。术后病理显示Miller-Payne分级达3级，ER/PR表达由原本的强阳性转为阴性（ER<1%、PR<1%），提示T-DXd治疗可能对肿瘤生物学行为产生了深远影响——不仅实现了肿瘤细胞的大量杀灭，还可能使肿瘤的激素受体状态发生了改变。这一现象值得进一步关注和探索。
术后继续T-DXd维持治疗，患者病情持续稳定。这种 “高效全身治疗+适时局部干预”的整合策略，为晚期乳腺癌的长期管理提供了可借鉴的范式，既充分发挥了新型ADC药物的强力抗肿瘤效应，又通过局部手段解决了全身治疗难以完全控制的局部病灶，从而最大程度地控制疾病，为患者争取更长的生存期和更好的生活质量。
总之，本例患者接受T-DXd治疗后乳腺病灶明显缩小，PFS超过18+个月且仍在持续，进一步验证了该药物在真实世界中的优异疗效。期待更长时间随访，为我们带来更好的数据。
▌参考文献：
[1]、Modi, Shanu et al. “Trastuzumab deruxtecan in HER2-low metastatic breast cancer: long-term survival analysis of the randomized, phase 3 DESTINY-Breast04 trial.” Nature medicine vol. 31,12 (2025): 4205-4213. doi:10.1038/s41591-025-03981-4
[2]、Hu, X et al. “Patient-reported outcomes with trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer: results from the randomized DESTINY-Breast06 trial.” ESMO open vol. 10,5 (2025): 105082. doi:10.1016/j.esmoop.2025.105082
王璐 教授
河南省肿瘤医院乳腺内科
主治医师、医学博士
毕业于西安交通大学，主要从事晚期乳腺综合治疗和临床研究
参与多项国家自然科学基金面上项目及省级项目的撰写及结题，参与发表多篇SCI论文
张梦玮 教授
河南省肿瘤医院乳腺科、河南省乳腺病诊疗中心副主任医师
医学博士
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专委会委员
河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会委员
郑州市抗癌协会乳腺癌精准诊疗专业委员会委员
长期从事晚期乳腺癌的规范化、个体化、精准化的综合治疗
参与多项针对晚期乳腺癌的个体化以及多药耐药方案探索的临床研究，同时作为K-subi承担多项国内外临床研究，以第一作者发表论文10余篇。