美国泌尿外科协会（AUA）于2023年发布了首个关于上尿路尿路上皮癌（UTUC）诊断和治疗的综合指南，而欧洲泌尿外科协会（EAU）自2011年以来就发布了UTUC指南，并每年更新（点击链接查看2026版EAU UTUC指南更新要点）。鉴于UTUC在国外的发病率相对偏低，既往诸多治疗策略的制定，多依托于膀胱癌的临床证据进行推导。然而，随着研究的深入，UTUC已从生物学特性到临床实践层面，确立了其作为独立疾病实体的地位。值得关注的是，对比AUA与EAU UTUC指南，二者具有一定差异。基于此，一项研究剖析了两大指南在UTUC诊断与治疗环节的异同，并深度挖掘优化治疗路径的潜在契机，以期为临床实践提供更具前瞻性的参考。
编者按：美国泌尿外科协会（AUA）于2023年发布了首个关于上尿路尿路上皮癌（UTUC）诊断和治疗的综合指南，而欧洲泌尿外科协会（EAU）自2011年以来就发布了UTUC指南，并每年更新（点击链接查看2026版EAU UTUC指南更新要点）。鉴于UTUC在国外的发病率相对偏低，既往诸多治疗策略的制定，多依托于膀胱癌的临床证据进行推导。然而，随着研究的深入，UTUC已从生物学特性到临床实践层面，确立了其作为独立疾病实体的地位。值得关注的是，对比AUA与EAU UTUC指南，二者具有一定差异。基于此，一项研究剖析了两大指南在UTUC诊断与治疗环节的异同，并深度挖掘优化治疗路径的潜在契机，以期为临床实践提供更具前瞻性的参考。
影像学检查
EAU指南推荐氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）成像（弱推荐）作为高危病例的一线分期检查方法。
相比之下，AUA更为保守，仅在标准计算机断层扫描（CT）或磁共振成像不可行时才推荐FDG PET。
输尿管镜检查
输尿管镜检查（URS）在两项指南中的作用有所不同。
AUA指南强烈推荐将URS联合活检作为疑似UTUC的标准诊断检查。
而EAU指南则限制了其作用，仅在CT和细胞学检查结果不明确时才推荐URS。
风险分层
风险分层是两项指南的核心，它决定了患者适合采用保肾手术还是根治性手术。AUA和EAU指南均将肿瘤分级、细胞学和影像学检查结果作为风险分层的核心组成部分，EAU指南将这些定义为强标准，并在2024年更新版中引入了弱标准，包括多灶性、肾积水和肿瘤大小（这些此前被认为是强标准）。
AUA指南通过考虑肿瘤形态（乳头状与无蒂/扁平状）扩展了风险分层，而EAU指南并未涉及这一点。AUA指南还根据多灶性、肾积水和下尿路受累情况，将低危组和高危组进一步细分为预后良好和预后不良的亚组。
治疗
两项指南在肾脏保留治疗与根治性肾输尿管切除术（RNU）的适应症方面保持一致。在围手术期全身治疗方面，AUA指南强烈建议对高危患者进行新辅助化疗，尤其是在预期术后肾功能下降的情况下，其依据是美国完成的两项II期临床试验的前瞻性证据。
尽管EAU指南讨论了新辅助化疗的应用，但并未给出正式建议，这反映出该领域缺乏针对肿瘤学结局的随机对照试验。
随访
两项指南的主要区别在于风险分层的依据。对于RNU术后随访，EAU指南建议根据术前风险类别进行术后监测，而AUA指南则根据术后病理结果制定建议。尽管如此，两项指南的随访建议基本一致。对于肾脏保留治疗后的随访，AUA指南建议在3个月内开始进行更密集的内镜随访，并重复进行输尿管镜检查，而EAU指南建议在8周时进行URS，但并未说明此后随访中重复影像检查或重复URS哪种方法更优。
讨论
由于高质量数据有限，UTUC的治疗仍然面临挑战。AUA和EAU均已发布了基于循证医学的UTUC指南，通过比较可以发现一些可能具有临床意义的细微差别。准确的分期仍然是UTUC治疗的基石，尤其是在风险分层方面。常规CT在检测淋巴结转移方面敏感性较低，仅为25%（95% 20%~31%），但特异性尚可接受，为91%（95% CI 88%~93%）。EAU推荐使用FDG PET进行分期，这反映了临床实践的局限性，尽管仍需要对这些影像学方法进行直接的前瞻性比较。
风险分层的目的是识别哪些患者可能从积极治疗中获益，哪些患者可能适合保守治疗。鉴于输尿管镜检查过程中获取活检样本的技术挑战，以及横断面影像在确定原发肿瘤侵袭性方面的不可靠性，高达59.5%的患者会出现临床分期不足的情况。鉴于这些局限性，将风险因素纳入预后模型具有重要价值。指南建议也反映了这些不确定性：AUA指南将URS视为标准诊断工具，并将内镜下病变形态纳入风险分层；而EAU指南则将URS限制在CT和细胞学检查结果不足的情况下，从而更倾向于术前行RNU和辅助化疗。然而，各种风险标准的定义主要基于从RNU样本中推断出的回顾性数据，因此在术前应用于URS结果时存在固有的局限性。肾积水以及肿瘤大小、结构和多灶性的真正预后价值仍存在争议，并且在两个指南中对这些因素赋予了不同的权重。这凸显了开发更精确的列线图的必要性，这些列线图需在不同地域人群中进行验证，以提供更可靠的预后信息并更好地指导个体化治疗。
确定围手术期全身顺铂化疗在UTUC中的最佳作用和时机一直是个难题。该方法的应用受到以下因素的限制：基线时合并症和肾功能（根治性肾输尿管切除术后进一步恶化）导致符合条件的患者较少；以及现有证据的局限性。美国两项前瞻性II期新辅助铂类化疗试验显示，14%~19%的患者达到病理完全缓解，超过60%的病例最终病理分期为ypT1期，但目前尚未完成针对新辅助化疗后肿瘤学疗效的随机对照试验。一项在英国开展的随机对照3期临床试验比较了辅助铂类化疗与观察组的疗效，结果显示辅助铂类化疗组的无复发生存期（风险比0.55，95% CI 0.38-0.80）和总生存期（风险比0.68，95% CI 0.46-1.00）均优于观察组。两项指南均建议对部分接受RNU且病理表现具有侵袭性的患者进行辅助纳武利尤单抗治疗，该建议基于一项纳入膀胱癌和UTUC患者的3期临床试验结果，尽管在UTUC亚组中未观察到统计学意义上的获益。随着新的试验和治疗方案的出现，围手术期全身治疗的最佳选择和顺序将不断发展。
由于数据有限，随访策略，特别是器官保留治疗后的随访策略，目前仍主要依赖于专家意见。包括循环肿瘤DNA和尿液肿瘤DNA在内的新型生物标志物，已被用于UTUC的诊断和监测，并可能在不久的将来作为现有标准治疗方案的补充发挥作用。
▌参考文献：
Korn P, Singla N. Bridging Evidence Gaps in Upper Tract Urothelial Carcinoma: Divergent Strategies Between the American Urological Association and European Association of Urology Guidelines[J]. European Urology, April 2026, Pages 295-297.