随着分子病理学进展和靶向治疗、免疫治疗等突破性疗法的涌现，肾癌诊疗策略持续革新；2025年6月更新的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肾癌诊疗指南（v1.1-June 2025），为规范化临床实践提供了有力依据。肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以期提供相关参考。
编者按：随着分子病理学进展和靶向治疗、免疫治疗等突破性疗法的涌现，肾癌诊疗策略持续革新；2025年6月更新的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肾癌诊疗指南（v1.1-June 2025），为规范化临床实践提供了有力依据。肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以期提供相关参考。
01
诊断流程
检查、诊断、分期和风险评估
诊断、病理学特征和分子生物学特征
1、疑似肾癌患者应接受横断面影像学检查、组织病理学分析和实验室检查等相关检查[I，A]。
2、对于晚期患者，在开始全身治疗前，建议进行神经影像学检查（CT或MRI）[IV，B]。
3、应进行组织病理学分析以确定肿瘤亚型，并在开始全身治疗前获取结果[I，A]。
4、无需常规采用最新的WHO分类；而应关注已确定且治疗方案明确的亚型，例如透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌[IV，B]。
5、建议对以下患者进行基因评估：年轻患者（<45岁）、多发或双侧病变患者、一级或二级亲属患有肾细胞癌的患者、以及患有已知易感因素相关疾病的患者[IV，A]。
分期和风险评估
1、分期应遵循UICC TNM系统第八版[IV，B]。
2、应使用预后评分系统评估可手术疾病（KEYNOTE-564分类）和晚期疾病（IMDC分类）的风险[I，A]。
△ESMO RCC在线指南推荐的诊断流程
02
局部及局部区域性RCC
1、手术切除仍然是局限性肾癌的标准治疗方法[I，A]，根据肿瘤大小和复杂程度，可选择微创或开放手术。
2、对于小的肾脏肿块（T1≤4 cm），建议采用多种肾单位保留方案，从随访到部分肾切除术[III，B]。
3、贝组替凡治疗[ESMO-MCBS v1.1评分：3]可以避免手术，可考虑用于携带胚系von Hippel-Lindau变异的局限性肾癌患者[III，A]。
4、对于中高危或高危可手术透明细胞肾细胞癌患者（根据KEYNOTE-564标准定义），在仔细沟通患者潜在长期不良事件后，应考虑使用帕博利珠单抗进行辅助治疗[ESMO-MCBS v1.1评分：A][I，A]。治疗应在手术后12周内开始，并持续长达1年。
5、不推荐VEGFR靶向辅助治疗[I，D]。
△ESMO RCC在线指南推荐的局部及局部区域性RCC治疗流程
03
晚期和转移性肾癌
晚期和转移性ccRCC的全身治疗
一线治疗
1、无论IMDC风险分组如何，推荐将以下联合方案用于晚期透明细胞肾细胞癌的一线治疗[I，A]：仑伐替尼联合帕博利珠单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：4]、阿昔替尼联合帕博利珠单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：4]或卡博替尼联合纳武利尤单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：1]。目前尚无首选的PD-1抑制剂联合VEGFR TKI方案，也不建议进行跨试验间接比较。
2、推荐将伊匹木单抗联合纳武利尤单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：4]用于IMDC中危和高危患者的一线治疗[I，A]，对于低危患者也是一种选择[I，C]。
3、对于IMDC中危或高危患者[I，C；未经EMA或FDA批准]，阿昔替尼联合特瑞普利单抗是一种选择。
4、由于PD-1靶向联合疗法与舒尼替尼之间尚无明显优势，因此舒尼替尼[I，C]、培唑帕尼[I，C]和替沃扎尼[II，C]是IMDC低危患者中PD-1靶向联合疗法的潜在替代方案。
5、当免疫检查点抑制剂疗法存在禁忌症或无法获得时，舒尼替尼[I，A]、培唑帕尼[I，A]和替沃扎尼[II，B]是一线PD-1靶向联合疗法的替代方案。对于无法接受一线PD-1靶向疗法的IMDC中危和高危患者，卡博替尼也可作为替代方案[II，A]。
6、与舒尼替尼相比，阿昔替尼联合阿维鲁单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：3]未带来总生存期获益，因此不推荐用于VEGFR TKI单药治疗[I，D]。
7、对于一小部分未定义的IMDC低危患者[III，C]，监测是一种替代方法。这种方法需要慎重考虑。
8、应考虑在2年后停止免疫检查点抑制剂（ICI）[IV，B]。VEGFR TKI治疗的中断似乎不会对疗效产生任何不利影响[I，C]。
9、如果存在免疫治疗禁忌症，建议按以下顺序进行VEGFR TKI治疗：舒尼替尼[I，A]；培唑帕尼[I，A]；替沃扎尼[II，B]；卡博替尼（用于中危或高危患者）[II，A]。
二线治疗
1、在PD-1靶向一线治疗后，序贯VEGFR TKI是标准治疗方案[I，B]。应考虑使用既往未使用过的VEGFR靶向药物[I，B]。卡博替尼是二线治疗的首选药物[II，B]。阿昔替尼[III，B]、仑伐替尼联合依维莫司[III，B]、培唑帕尼[III，B]、舒尼替尼[III，B]和替沃扎尼[III，B]也是可选方案。
2、对于已接受VEGFR TKI一线治疗的患者，纳武利尤单抗[ESMO-MCBS v1.1评分：5]（如有且无禁忌症）[I，A]和卡博替尼[I，A]均与总体生存获益相关。阿昔替尼[II，B]、依维莫司[II，B]和仑伐替尼联合依维莫司[II，B]也是可选方案。
3、贝组替凡[ESMO-MCBS v1.1评分：1]是PD-1抑制剂联合VEGFR TKI治疗后病情进展患者的替代治疗方案[III，B]。
后线治疗
1、可推荐序贯VEGFR TKI疗法[III，B]或贝组替凡[I，B]。
2、对于接受过多种治疗的患者（PD-1和VEGFR靶向治疗后），应考虑使用贝组替凡[ESMO-MCBS v1.1评分：1]替代依维莫司[I，B]。（FDA批准贝组替凡用于治疗接受PD-1或PD-L1抑制剂和VEGF-TKI治疗后的晚期肾细胞癌患者；EMA批准用于治疗接受包括PD-(L)1抑制剂和至少两种VEGF靶向疗法在内的两线或两线以上治疗后病情进展的不可切除、局部晚期或转移性肾细胞癌患者。）
3、对于接受过PD-1和VEGFR靶向疗法的患者，依维莫司仍然是一种选择[II，C]，但其他疗法更可取。当其他疗法（贝组替凡或其他VEGFR TKI）不可用时，应考虑依维莫司。
4、不建议在一线PD-1靶向治疗进展后使用进一步的PD-(L)1靶向治疗[I，D]。
△ESMO RCC在线指南推荐的晚期和转移性RCC治疗流程
晚期和转移性pRCC的治疗
1、PD-1靶向联合疗法是首选方案：
1.1伊匹木单抗联合纳武利尤单抗与总生存期获益相关（随机II期临床试验对比舒尼替尼），是一种选择[II，C]。
1.2仑伐替尼联合帕博利珠单抗，卡博替尼联合纳武利尤单抗的缓解率令人印象深刻，但由于缺乏随机试验，尚未证明其优于单药治疗。这些方案可被视为单药治疗的替代方案[III，B]。
2、其他单药方案：
2.1卡博替尼是晚期乳头状肾细胞癌的首选一线VEGFR TKI单药疗法，无需额外进行分子检测[II，B]。
2.2其他单药方案包括舒尼替尼[II，B]和帕博利珠单抗[III，B；未经EMA或FDA批准]。
2.3二线治疗可能侧重于先前未使用过的药物[IV，C]。可选方案包括卡博替尼[IV，C]、舒尼替尼[IV，C]、依维莫司[IV，C]和帕博利珠单抗[IV，C；未经EMA或FDA批准]。由于缺乏全身治疗数据，部分患者可考虑最佳支持治疗[IV，C]。
△ESMO RCC在线指南推荐的晚期和转移性pRCC治疗流程
晚期和转移性nccRCC和非乳头状RCC
1、建议纳入临床试验[IV，A]。
2、伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗肾嫌色细胞癌，与总生存（亚组分析）相关，可作为一种治疗选择[II，C]。
3、舒尼替尼[II，C]、培唑帕尼[IV，C]、仑伐替尼联合依维莫司[II，C；尚未获得EMA或FDA批准用于一线治疗]、依维莫司[II，C；尚未获得EMA或FDA批准用于一线治疗]以及仑伐替尼联合帕博利珠单抗[III，C]可用于治疗晚期肾嫌色细胞癌。
4、对于肾集合管癌和SMARCB1缺陷型肾细胞癌，建议采用以顺铂为基础的化疗[III，C]。舒尼替尼[V，C]、培唑帕尼[V，C]和卡博替尼[III，C]是替代方案。
5、对于组织学以肉瘤样（为主）的晚期肾细胞癌，首选基于免疫检查点抑制剂的疗法，包括伊匹木单抗联合纳武利尤单抗、阿昔替尼联合帕博利珠单抗、卡博替尼联合纳武利尤单抗和仑伐替尼联合帕博利珠单抗[III，A]。对于存在基于免疫检查点抑制剂的疗法禁忌症的患者，舒尼替尼[II，B]和培唑帕尼[V，C]是替代选择。
6、贝伐珠单抗联合厄洛替尼可用于治疗晚期富马酸水合酶缺陷型肾细胞癌[III，B；未经EMA或FDA批准]。
△ESMO RCC在线指南推荐的晚期和转移性nccRCC和non-RCC治疗流程
晚期和转移性疾病的治疗：手术和局部治疗
1、对于晚期肾细胞癌，通常应避免行减瘤性肾切除术。该手术仅应考虑用于经多学科团队评估后，病情处于良性或中危状态的特定患者[I，B]。
2、对于经多学科团队评估后，全身治疗后转移灶获得持久且接近完全缓解的患者，延迟性减瘤性肾切除术是一种治疗选择[II，B]。
3、转移灶局部治疗或随访的患者选择应由多学科团队讨论[III，B]。虽然目前尚无数据描述确切人群，但对于转移灶负担高、复发间隔短或病情侵袭性强的患者，应避免这两种治疗策略。
4、不常规建议在肾切除术后1年内进行转移灶切除术[I，D]；然而，对于已接受完全切除术（M1期且无疾病证据）的寡转移性患者，可以给予帕博利珠单抗辅助治疗[ESMO-MCBS v1.1评分：A][II，B]。
晚期和转移性疾病的治疗：放射治疗和双膦酸盐
1、对于脑转移患者，建议进行立体定向放射治疗[III，B]。
2、全脑放射治疗可能导致认知功能障碍，不推荐[III，D]。
3、对于骨转移患者，在考虑个体化风险后，可考虑使用唑来膦酸或地舒单抗[IV，C]。地舒单抗的肾毒性较小。
04
随访、长期影响和生存率
1、应考虑基于风险的随访方法，肾切除术后影像学检查应持续≥2年[IV，B]。
2、可考虑持续≤5年，尽管2年后影像学检查的益处尚不明确[IV，C]。
3、对于晚期患者，应考虑每2-4个月进行一次CT扫描以评估治疗缓解情况[IV，B]。
4、放射学反应应与临床评估相结合进行评估[IV，B]。
5、对于晚期患者，如果对全身治疗有持久的缓解（>2年），则应考虑减少放射学评估的频次[V，B]。
参考文献：
https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-renal-cell-carcinoma
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