随着靶向联合免疫治疗（靶免治疗）成为晚期肾癌的标准疗法，其相关的肾毒性问题日益凸显，成为影响治疗安全性与患者长期生存的关键临床挑战。在第28届全国临床肿瘤学大会（CSCO）上，北京大学肿瘤医院/北京高博医院李娟教授代表团队报告了其关于这一议题的重要研究成果。为此，《肿瘤瞭望》特邀李娟教授进行深度访谈，旨在从临床特征、潜在机制到系统化管理策略等多个维度，全面剖析晚期肾癌靶免治疗中的肾损伤问题，以期为临床实践提供有益的借鉴与思考。
编者按：随着靶向联合免疫治疗（靶免治疗）成为晚期肾癌的标准疗法，其相关的肾毒性问题日益凸显，成为影响治疗安全性与患者长期生存的关键临床挑战。在第28届全国临床肿瘤学大会（CSCO）上，北京大学肿瘤医院/北京高博医院李娟教授代表团队报告了其关于这一议题的重要研究成果。为此，《肿瘤瞭望》特邀李娟教授进行深度访谈，旨在从临床特征、潜在机制到系统化管理策略等多个维度，全面剖析晚期肾癌靶免治疗中的肾损伤问题，以期为临床实践提供有益的借鉴与思考。
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《肿瘤瞭望》：靶免联合已成为晚期肾癌的标准治疗，但其相关的肾损伤是一个不容忽视的临床问题。在您的临床实践和研究观察中，这类肾损伤的主要临床表现和病理类型是什么？其发生率和对治疗的影响有多大？
李娟教授：这是一个非常重要的问题。作为泌尿肿瘤内科医生，我们在临床实践中每天都会面对众多晚期肾癌患者。目前，无论国内还是国际指南，均将靶免联合治疗作为晚期肾癌的主流策略，标志着我们已进入靶免治疗的时代。
在临床工作中，肾损伤的评估与用药管理确实是一个常见且复杂的问题。许多晚期肾癌患者曾接受过肾脏手术，而肾损伤的原因通常可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。其中，肾性因素中抗肿瘤药物所致损伤占相当比例。因此，这类患者在治疗过程中发生肾损伤的风险高于其他实体瘤患者。
具体而言，若患者接受单靶治疗，其相关肾损伤主要病理改变为肾小球损害，临床多表现为高血压、蛋白尿等症状；若接受单免疫治疗，则相关肾损伤病理改变更多表现为间质性肾炎，临床可引发急性肾损伤。而靶免联合治疗所带来的肾损伤，并非上述两种不良反应的简单叠加，其机制更为复杂，处理难度也更大。
在临床中，肾损伤可表现为多种形式。部分患者症状不典型，仅出现乏力或一般不适，检查时才发现肌酐升高，属于无症状性肾功能异常；另有部分患者出现典型表现如高血压、蛋白尿，提示肾小球损伤；少数患者可发生严重急性肾损伤，表现为少尿或无尿。这些都要求我们在临床中密切观察、及时诊断，并相应调整治疗策略。
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《肿瘤瞭望》：导致这种肾损伤的潜在机制是什么？在临床中，应如何与其他原因（如肿瘤本身、脱水、造影剂等）导致的急性肾损伤进行鉴别诊断？
李娟教授：这是一个非常实际的临床问题。如之前所述，肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性因素包括血容量不足等可导致肌酐升高；肾性因素则涉及肾单位损失，如手术切除、肿瘤侵犯或药物毒性等；肾后性多为梗阻性问题，如肿瘤压迫输尿管导致排尿不畅。
在鉴别诊断时，需从诱因入手，通过详细问诊了解患者近期的一般状况、尿量变化、是否使用肾毒性药物等。相关实验室检查也非常关键，包括血常规、生化指标和尿常规等，有助于初步判断肾损伤的类型和原因。
此外，我们还需鉴别是否为肿瘤本身、脱水、造影剂或其他因素所致肾损伤。有时可采用诊断性治疗策略，例如若怀疑是免疫相关肾损伤，经糖皮质激素治疗后肌酐可迅速下降，则支持该诊断。当然，肾活检是明确诊断的金标准，但在临床实践中，因患者接受度较低，其应用并不普遍。因此，多数情况下我们仍依靠综合评估和诊断性治疗来进行判别。
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《肿瘤瞭望》：一旦发生肾损伤，您建议采取怎样的系统化管理策略？您在本次大会上分享的相关研究为我们提供了哪些重要的临床启示？
李娟教授：我代表团队在本次CSCO年会上报告了一项关于晚期肾癌靶免治疗期间肾损伤分析与管理的回顾性研究。该研究基于国内首个在晚期肾癌领域开展的靶免联合大型随机对照Ⅲ期RENOTORCH研究中200余例患者的资料，发现其中有57例出现常见不良事件评价标准（CTCAE）1级及以上的肌酐升高。
结果显示，绝大多数患者经对症处理后肾功能可恢复正常，约60%的患者能够继续原方案治疗。仅3例患者出现较为严重肾损伤，经激素治疗后2例患者肌酐恢复至基线或1级水平，并在继续治疗过程中维持在安全范围内，获得了长期生存。
从这些数据中我们观察到，晚期肾癌靶免治疗相关肾损伤的成因需个体化分析：有些以靶向药物为主，有些以免疫相关为主，亦有部分为两者协同所致的难治性损伤。值得关注的是，发生肾损伤的患者似乎具有更长的无进展生存期（PFS），但在总生存（OS）方面差异未达显著性，这可能与样本量较小有关，未来需扩大样本进一步验证。
总体而言，由于疾病特点，晚期肾癌患者在接受靶免治疗时肾损伤风险高于其他实体瘤，且处理更为复杂。我们应贯彻全程管理理念，从治疗前全面评估、与患者充分沟通，到治疗中定期监测实验室指标、影像学检查，力求早发现、早处理。多数患者经及时干预后，预后良好，可继续抗肿瘤治疗。
少数患者若发生3级及以上肾损伤，需暂停抗肿瘤治疗并积极对症处理。若肌酐水平恢复，可尝试重新用药；若无法恢复，则需永久停药并更换方案，以最大限度延长患者生存，这也是我们治疗策略的重要组成部分。
李娟教授
北京大学肿瘤医院/北京高博医院
医学博士、主治医师
北京大学肿瘤医院黑色素瘤与肉瘤内科及泌尿肿瘤内科教学秘书
北京高博医院黑色素瘤与肉瘤内科/泌尿肿瘤内科副主任
美国Moffitt肿瘤中心高级访问学者
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会委员
作为Sub-I参与多项泌尿系统肿瘤及黑色素瘤的国际国内多中心新药及细胞治疗I-III期临床试验
作为主要完成人参与国自然重点、国自然面上等多项国家及省部级课题基金，并以第一作者在《Lancet Oncology》《The Innovation》等期刊发表SCI论文多篇，研究成果多次被ASCO，ASCO-GU，ESMO，CSCO等国内外学术会议收录
专业方向为泌尿系统肿瘤，包括肾脏肿瘤、肾盂输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌、其他泌尿系统少见肿瘤以及黑色素瘤与肉瘤的化疗、靶向、免疫、细胞治疗等综合诊疗
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