随着新辅助治疗在乳腺癌中的应用日益广泛，病理完全缓解（pCR）已成为评估疗效的重要指标。能否对达到pCR的患者豁免手术、腋窝淋巴结清扫或区域性放疗，成为当前临床关注的前沿议题。在第十一届青岛乳腺疾病大会上，肿瘤瞭望特邀中国医学科学院肿瘤医院王昕教授围绕该话题，结合多项研究证据，阐述了豁免局部治疗的潜在可能与现实挑战，并就其临床转化路径与未来方向分享了专业见解。
编者按：随着新辅助治疗在乳腺癌中的应用日益广泛，病理完全缓解（pCR）已成为评估疗效的重要指标。能否对达到pCR的患者豁免手术、腋窝淋巴结清扫或区域性放疗，成为当前临床关注的前沿议题。在第十一届青岛乳腺疾病大会上，肿瘤瞭望特邀中国医学科学院肿瘤医院王昕教授围绕该话题，结合多项研究证据，阐述了豁免局部治疗的潜在可能与现实挑战，并就其临床转化路径与未来方向分享了专业见解。
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《肿瘤瞭望》：您在本届大会上参与了“新辅助治疗后达到pCR患者，能否豁免手术/腋窝淋巴结清扫/区域性放疗”的辩论，请您为我们分享下您的观点和主要的循证医学证据。
王昕教授：非常荣幸能来青岛参加第十一届青岛乳腺疾病大会暨第九届“琅琊论剑”专题会会议，本次会议在琅琊论剑会场设置了多场主题辩论，我参与了“新辅助治疗后达到pCR患者，能否豁免手术/腋窝淋巴结清扫/区域性放疗？”的辩论，这一辩题是想要探讨对于经过新辅助治疗后达到pCR的患者，能否豁免局部治疗，其中包括手术、腋窝淋巴结清扫、区域性放疗等局部治疗方式。新辅助治疗后达到pCR患者的治疗，也是近年来临床中非常有争议的话题，此次大会上，非常荣幸能够和中山大学孙逸仙纪念医院吴畏教授一起针对这一话题进行辩论，我的立场是，对于新辅助治疗后达到pCR的患者，可以考虑豁免局部治疗，包括手术、腋窝淋巴结清扫及区域性放疗。以下是我观点的依据：
1、关于豁免手术：在三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌中，相当比例患者在新辅助治疗后达到pCR。此时若可避免手术，不仅可减轻手术创伤，也有助于保持乳房外形、提高生活质量。我在美国MD安德森癌症中心访问期间，Henry M Kuerer教授曾提出设想：对于新辅助治疗后影像学提示pCR的患者，可通过多点空心针穿刺评估残留病灶，若无残留，则考虑以全乳放疗替代乳房切除术。我们曾计划开展相关研究，但因伦理原因未能启动。
2022年，Kuerer教授团队在The Lancet Oncology杂志发表初步研究结果：对影像学残留＜2 cm且活检为非浸润性癌的患者，可采用全乳放疗替代手术。中位随访26.4个月，31例pCR患者无一例出现同侧乳腺复发或其他复发事件。
2025年，该团队在JAMA Oncology进一步发表单臂前瞻性Ⅱ期研究结果：50例接受真空辅助活检且确认为pCR的患者，在中位55.4个月随访期间，同侧乳腺肿瘤复发率为0%，无病生存率和总生存率均为100%。这些结果为豁免手术提供了希望，但仍需更多前瞻性多中心研究加以验证。
2、关于豁免腋窝淋巴结清扫：目前该策略已逐步进入临床实践，相关研究成果也陆续发表于国际权威期刊。根据现行指南，新辅助治疗后临床淋巴结阴性、且通过双示踪或标记夹成功获取3枚以上前哨淋巴结的患者，可考虑以前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。其依据在于前哨淋巴结活检的假阴性率已降至10%以下，且多项研究已积累了长期生存数据支持。
3、关于豁免放疗：对于新辅助治疗后达pCR的患者，豁免放疗也是一种重要探索方向。NSABP B-51研究显示，新辅助化疗后腋窝淋巴结转阴的患者复发率较低，5年内区域淋巴结放疗未带来统计学上的显著获益。此外，目前亦有如HERO（NRG-BR008）等研究正在探索更进一步的豁免策略，即在不手术的前提下也不进行全乳放疗。尽管这些研究仍在进行中，但未来或许能为我们提供新的方向。作为外科医生，手术是我们的主要治疗手段，但若能避免不必要的手术，我们也愿意积极接受这样的进步。
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《肿瘤瞭望》：尽管有诸多临床试验在探索这一领域，但豁免手术等一系列手段目前仍被视为一项极具前瞻性的探索性策略。从一名乳腺外科专家的视角来看，您认为要实现这一理念从临床研究向常规实践的转化，我们还面临哪些的障碍？您对未来的发展有何展望？
王昕教授：关于豁免手术的探索，早在2019年就有学者提出：对于新辅助治疗后经影像学或穿刺评估为pCR的患者，是否可免于手术？但当时在ESMO年会上有专家持否定态度，认为多点空心针穿刺本身具有创伤性，且存在一定的假阴性风险。若因漏诊导致残留病灶未被清除，可能增加复发风险。国内复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授曾提出“至真至简”的手术减法理念，但就目前而言，手术在乳腺外科中仍具有不可替代的地位。
具体而言，目前面临以下挑战：
第一，新辅助治疗的反应存在分子分型差异。三阴性及HER2阳性乳腺癌较易达到pCR，因此成为当前研究的主要对象；然而占70%左右的HR阳性乳腺癌在新辅助治疗后pCR率较低，对这类患者而言，豁免手术本身即面临较大挑战。
第二，如何准确判断pCR是关键难题。即便临床或影像学评估为完全缓解，多点空心针穿刺的代表性仍有限，准确率约80%-90%，漏诊风险是否可接受仍需慎重评估。未来需借助更先进的定位技术、影像学或代谢评估手段，以提高残留病灶的检出率。
第三，若以放疗替代手术，放疗的剂量与范围如何设定也是一大挑战。例如，以前哨淋巴结活检联合腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫，近年来虽已开展实践，但各中心的执行标准尚未统一，而完全放弃放疗则挑战更大。
展望未来，外科手术仍将占有重要地位，但也必然存在可省略的场景。关键在于如何精准判断药物治疗是否真正达到了pCR，确保无肿瘤残留；同时，需探索将放疗剂量与范围调整至与手术相当的控制效果。这有待我们这一代学者通过前瞻性临床研究积累证据，为后续临床实践提供更明确的指引。
王昕教授
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
乳腺外科主任医师、博士生导师、北京杰青
首届国家医学高层次人才（优秀青年医师）
北京市政协委员、北京市青联医药卫生界别主任
北京乳腺病防治学会青年学术委员会主任委员
北京围手术期医学学会乳腺外科专委会主任委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组副主任委员
中国民族卫生协会医疗科普专业委员会副主任委员
中国康复医学会外科快速康复专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专业委员会委员
获茅以升北京青年科技奖、中国抗癌协会青年科学家奖
主持国家重点研发计划、科技创新2030重大项目、国家自然科学基金等课题20余项
京公网安备 11010502033352号