近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗显著改变了三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗格局。KEYNOTE-522研究证实，新辅助免疫联合化疗可显著提高病理完全缓解（pCR）率，为早期高危患者带来了新的治愈希望。在CSCO 2025年会上，北京大学肿瘤医院宋国红教授以“三阴性早期乳腺癌：从化疗到免疫治疗”为题，系统阐述了该领域的最新进展与临床实践策略。会后，肿瘤瞭望特邀宋国红教授针对免疫治疗优势人群选择、non-pCR患者强化治疗及不良反应管理等临床关注问题分享了观点。
编者按：近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗显著改变了三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗格局。KEYNOTE-522研究证实，新辅助免疫联合化疗可显著提高病理完全缓解（pCR）率，为早期高危患者带来了新的治愈希望。在CSCO 2025年会上，北京大学肿瘤医院宋国红教授以“三阴性早期乳腺癌：从化疗到免疫治疗”为题，系统阐述了该领域的最新进展与临床实践策略。会后，肿瘤瞭望特邀宋国红教授针对免疫治疗优势人群选择、non-pCR患者强化治疗及不良反应管理等临床关注问题分享了观点。
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《肿瘤瞭望》：KEYNOTE-522研究确立了免疫联合化疗在早期三阴性乳腺癌新辅助治疗中的标杆地位。在临床实践中，您如何为患者选择最适合的免疫治疗人群？除了PD-L1表达，还有哪些生物标志物值得关注？
宋国红教授：对于早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，在化疗基础上联合免疫治疗，特别是帕博利珠单抗，能够提升患者的病理完全缓解（pCR）率。在临床实践中，对于淋巴结阳性或肿瘤大小超过2厘米的患者，我通常会考虑在新辅助治疗中采用化疗联合免疫治疗的方案。
目前，免疫治疗疗效的预测尚缺乏非常明确的生物标志物。当前主要依据PD-L1表达水平，因为国家药品监督管理局（NMPA）批准的帕博利珠单抗适应症，是针对经充分验证检测证实PD-L1综合阳性评分（CPS）≥20的早期高危三阴性乳腺癌患者。但从KEYNOTE-522研究数据来看，无论PD-L1表达水平是高还是低，患者都能从化疗联合帕博利珠单抗治疗中获得pCR率的提升。当然，PD-L1高表达患者的pCR率绝对值更高，甚至可达70%；而低表达患者的pCR率虽然相对较低，但其加用帕博利珠单抗后的绝对获益差值仍然非常显著。
因此，PD-L1表达并非决定免疫治疗获益的唯一指标，目前主要受适应症审批影响。除此之外，还有一些潜在的生物标志物正在研究中，例如肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）。TILs表达较高的患者可能更容易从免疫治疗中获益。目前也有多项研究正在探索免疫微环境等其他标志物，但尚未得出明确结论。
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《肿瘤瞭望》：对于接受新辅助免疫联合化疗后仍未达到病理学完全缓解（non-pCR）的TNBC患者，目前有哪些有效的辅助强化治疗策略？
宋国红教授：对于早期新辅助治疗后non-pCR的三阴性乳腺癌患者，若其新辅助阶段已使用免疫治疗，后续辅助治疗应继续应用免疫治疗。此外，还有其他辅助强化策略，例如CREATE-X研究显示，对于HER2阴性且新辅助治疗后non-pCR的患者，可考虑采用卡培他滨进行辅助强化。
约10%的三阴性乳腺癌患者携带BRCA基因突变。对于这类患者，若在新辅助治疗后non-pCR，可考虑使用PARP抑制剂奥拉帕利进行辅助强化治疗，从而改善无侵袭性疾病生存期（IDFS）。
目前还有一些新型临床研究正在开展，旨在探索更有效的辅助强化策略。例如，对于non-pCR患者，可考虑换用新型抗体药物偶联物（ADC）如戈沙妥珠单抗（SG）进行辅助强化，或尝试SG联合免疫治疗、免疫治疗联合卡培他滨等方案。这些联合强化策略尚处于临床研究阶段，我们期待其结果能为non-pCR患者提供更多治疗选择，进一步提高治愈率。
03
《肿瘤瞭望》：免疫治疗的加入为患者带来生存获益的同时，也带来了免疫相关不良反应（irAEs）的管理挑战。请您分享下在新辅助/辅助治疗阶段，您和您的团队是如何进行irAEs的监测、预防和有效管理的？
宋国红教授：免疫治疗确实是一把“双刃剑”，在提升疗效的同时也可能引起多种不良反应。尤其在新辅助或辅助治疗阶段，我们必须积极进行监测，防范严重甚至致命的不良反应发生。
免疫相关不良反应可累及全身多个器官系统，包括甲状腺功能异常、心脏毒性、胃肠道反应、肝损伤、肺炎和神经系统症状等。因此，在治疗过程中我们会密切监测相关指标，每个周期均会检查心肌酶、甲状腺功能、肝肾功能等，同时定期进行心电图和心功能评估。我们也会与患者进行充分沟通，告知可能出现的症状，如咳嗽、心功能异常或活动后气短等，并要求一旦出现相关表现立即与医生沟通。
医生会根据临床表现判断是否为免疫相关不良反应，并及时进行处理。尽管免疫治疗不良反应较为常见，部分甚至较严重，但通过严密监测、早发现、早干预，通常可以避免严重后果。我和我的团队高度重视接受免疫治疗的患者，密切关注各项指标和症状，通过严格监测确保治疗过程安全、顺利推进。
宋国红教授
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科
主任医师，科副主任，内科教研室副主任，博士学位，博士生导师
主持国家自然科学基金项目及留学人员科技活动择优资助项目
美国国立卫生研究院NIH国家癌症研究所NCI访问学者
北京抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国健康促进基金会乳腺疾病专委会主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会委员
国家卫生健康委人才交流服务中心高级人才评价项目专家
中国女医师协会乳腺专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
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