日前，乳腺癌北方沙龙在青岛成功召开。本次会议聚焦乳腺癌领域最新进展与临床热点，汇聚众多专家学者展开深入交流。会上，西安交通大学第一附属医院杨谨教授就晚期乳腺癌免疫治疗的争议问题进行了系统梳理与精彩报告。肿瘤瞭望在会上特邀采访了杨谨教授，请她就当前免疫治疗的热点争议、新版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》讨论焦点以及临床实践中的落地挑战等话题进行了深入介绍。
编者按：日前，乳腺癌北方沙龙在青岛成功召开。本次会议聚焦乳腺癌领域最新进展与临床热点，汇聚众多专家学者展开深入交流。会上，西安交通大学第一附属医院杨谨教授就晚期乳腺癌免疫治疗的争议问题进行了系统梳理与精彩报告。肿瘤瞭望在会上特邀采访了杨谨教授，请她就当前免疫治疗的热点争议、新版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》讨论焦点以及临床实践中的落地挑战等话题进行了深入介绍。
《肿瘤瞭望》：您在本次会议上带来了“晚期乳腺癌免疫治疗问题争议”的讲课，请结合相关内容，为我们介绍下，当前晚期乳腺癌免疫治疗领域有哪些争议点？
杨谨 教授：2024年，在CSCO BC专委会的牵头下，《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识（2024版）》正式发布。而从2024年到2026年，乳腺癌免疫治疗领域又陆续公布了新的循证医学证据。因此，在此次会议讲课中，我围绕晚期乳腺癌免疫治疗梳理了当前的热点与争议问题。
第一个争议点：免疫治疗的最佳搭档是谁？
2025年ASCO年会上公布了ASCENT-04研究结果。该研究纳入未经治疗的局部晚期不可切除的转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）患者，均为PD-L1阳性（CPS≥10分），且距根治性治疗结束≥6个月。结果显示，SG+帕博利珠单抗对比化疗联合帕博利珠单抗，无进展生存期（PFS）显著改善（11.2个月 vs 7.8个月），疾病进展或死亡风险降低35%（HR=0.65，95% CI：0.51-0.84；P＜0.001）。
2026年ASCO年会进一步公布的数据显示，虽然SG+帕博利珠单抗组的中位PFS2未达到（NR），但仍显著优于化疗组的21.0个月（HR=0.67），化疗组中有高达81%的患者在进展后交叉使用了SG。由此可见，即使化疗组允许交叉使用SG，也未能改变一线治疗中ADC类药物联合免疫治疗的优先地位。因此，对于晚期三阴性乳腺癌，免疫治疗的最佳搭档目前应为ADC类药物。
第二个争议点：早期复发患者，尤其曾在新辅助治疗阶段接受过PD-1单抗的患者，晚期一线如何进行药物选择？
ASCENT-04研究中，约20%入组患者的无病间期（DFI）仅为6～12个月。亚组分析显示，该类人群的中位PFS为9.9个月（HR=0.62）。因此，对于新辅助治疗后早期复发的患者，ADC相较于传统化疗（尤其对紫杉醇耐药者）具有显著优势。KEYNOTE-355研究的亚组分析也表明，DFI＜12个月的患者接受传统化疗联合免疫治疗的HR值为1.0，获益有限。所以，在这类耐药、早复发的特定亚组中，ADC联合免疫治疗优势明显。
但无论是ASCENT-04还是ASCENT-03研究中，纳入的早期接受过以根治为目的的PD-1单抗治疗的患者比例都很低。因此，对于这类人群，晚期一线究竟选用ADC单药还是ADC联合免疫治疗，目前尚无明确答案。不过，2025年公布的数据显示，ASCENT-04和TROPION-Breast02研究均证实，Trop-2 ADC在PD-L1阴性人群、部分早期经PD-1单抗治疗患者或不能耐受PD-1单抗的患者中，均取得一致的PFS改善；TROPION-Breast02研究还观察到总生存期（OS）获益。因此，对于这类人群，当前首选ADC单药是没有问题的。但哪些患者未来需要免疫再挑战，仍有待新的循证证据。
第三个争议点：CPS＜10的人群能否从免疫治疗中获益？
在中国，基于江泽飞教授牵头的TORCHLIGHT研究，特瑞普利单抗已获批联合白蛋白紫杉醇用于PD-L1阳性（CPS≥1）的初治转移或复发转移性三阴性乳腺癌的一线治疗。目前ASCENT-C04研究已将CPS评分下探至≥1的人群。同时，殷咏梅教授牵头的芦康沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗对比化疗的国际多中心MK2870-011/TroFuse-011研究，入组人群为PD-L1 CPS＜10，并针对CPS＜1和CPS 1～9进行了亚组分析。这些研究结果将进一步丰富我们对晚期三阴性乳腺癌一线免疫治疗中CPS评分边界的认识。
BEGONIA研究提示，ADC联合免疫治疗的疗效似乎不受PD-L1表达限制，但该研究仅为探索性研究。芦康沙妥珠单抗单药一线治疗的二期小样本临床研究数据也显示疗效与PD-L1表达状态关联不明显。因此，在现阶段，对于1≤CPS＜10 的人群，ADC联合免疫治疗的临床获益仍需等待新的循证证据。
第四个争议点：能否通过免疫药物升级换代来克服局部免疫微环境的免疫耐受，甚至将免疫治疗用于后线？
目前，国内已有PD-L1/CTLA-4双特异性抗体、PD-1/VEGF双特异性抗体等在进行相关临床研究，入组人群不限定PD-L1表达状态，且相关研究均预设了PD-L1表达的亚组分析。未来我们期望通过这类靶免联合的双特异性抗体实现免疫升级，进一步突破PD-L1表达的限制。
今年ASCO会议上，邵志敏教授团队报告的FUTURE 2.0研究，针对BLIS亚型中HER2低表达患者采用SHR-A1811联合贝伐珠单抗，HER2零表达患者采用靶向TROP2的ADC（SHR-A1921）联合贝伐珠单抗，PFS均较单药有改善。这提示，对于免疫微环境较差、原本不适合免疫治疗的人群，ADC联合贝伐珠单抗也可取得较好疗效。未来后线治疗中，ADC联合贝伐珠单抗能否带来长足进步？目前针对晚期三阴性乳腺癌后线的三特异性抗体（如PD-1/CTLA-4/VEGF）以及HER2低表达ADC联合免疫治疗的研究正在开展，我们拭目以待。
第五个争议点：免疫治疗的时长如何把握？
KEYNOTE-355研究中，绝大多数患者化疗中位周期为6～8个周期。对于达到CR、PR或SD的患者，持续免疫维持治疗可带来PFS甚至OS的显著改善，因此免疫维持策略对整体预后至关重要。国际上，不少患者化疗联合免疫后采用PARP抑制剂联合免疫维持治疗，如KEYLYNK-009研究探索了奥拉帕利联合帕博利珠单抗用于转移性三阴性乳腺癌一线维持治疗，在tBRCAm患者中较帕博利珠单抗+化疗改善了中位PFS和OS。国内胡夕春教授牵头的COMPLEMENT研究也探索了帕博利珠单抗+奥拉帕利维持治疗效果，并显示出了较好的疗效和良好安全性。因此，在临床实践中，维持治疗应基于患者的个体化情况给予药物治疗：对不能耐受化疗但PD-L1高表达者，停化疗继续免疫维持是可行策略。未来，ctDNA清除可能有助于筛选个体化精准维持治疗的人群。
关于特殊人群：在本次会议讲课中我也谈到了BRCA突变人群（包括脑转移患者）。今年ASCO会议上ASCENT-04研究的生物标志物亚组分析（包括TROP2、HER2低表达及BRCA突变）显示，BRCA突变亚组中SG联合帕博利珠单抗对比对照组的mPFS为16.6个月 vs 12.9个月（HR=0.88），虽无显著统计学差异，但ADC联合免疫治疗确实展现了较长的PFS改善。今年ASCO教育专场针对PD-L1阳性且BRCA突变的晚期三阴性乳腺癌，推荐了免疫联合化疗或ADC类药物。国内张剑教授牵头的ABC研究证实，阿得贝利单抗联合贝伐珠单抗及铂类在三阴性乳腺癌脑转移患者中具有显著颅内抗肿瘤活性，CNS-ORR达77.1%，中位OS为21.1个月，安全性可控，该研究也已成功发表于JCO杂志。由此可见，晚期三阴性乳腺癌的免疫联合治疗在脑转移人群中不再是禁区，值得探索，但放疗仍是重要手段。
关于HR+/HER2-晚期乳腺癌：我在本次会议讲课中也回顾了该领域免疫治疗进展。尽管SG+帕博利珠单抗在HR+患者中总体为阴性结果，但在PD-L1阳性患者中仍有一定PFS改善和OS获益趋势。我将ER低表达视为特殊人群，因其约40%为PD-L1 CPS≥10，BLIS亚型中ER低表达患者更是高达50%。对于高增殖活性、免疫浸润高表达、ER低表达的患者，可将其生物学行为视为三阴性乳腺癌，尝试免疫联合治疗。而HER2+乳腺癌方面，目前初步结果未显示抗HER2治疗联合免疫能改善患者整体预后。
总而言之，我个人认为，晚期三阴性乳腺癌免疫治疗的最佳搭档是ADC。对于早期复发且既往未用过PD-1单抗的PD-L1阳性人群，可考虑ADC联合免疫；对于早期经PD-1单抗治疗的患者，晚期首选ADC单药，联合免疫治疗需等待新证据。对于免疫耐受人群，期待双特异性抗体及改善免疫微环境的新型免疫升级策略，以破除晚期三阴性乳腺癌的免疫耐受。
免疫维持治疗建议持续至疾病进展或毒性不可耐受，同时强调个体化。对于胚系BRCA突变和脑转移人群，可考虑ADC联合免疫或免疫联合方案；免疫联合PARP抑制剂也是可行的维持策略。脑转移患者中，阿得贝利单抗联合贝伐珠单抗及铂类是重要选择。HR+/HER2-晚期乳腺癌中，ER低表达、高增殖活性及PD-L1阳性患者生物学行为类似三阴性乳腺癌，可尝试免疫联合治疗。更广泛的HR+/HER2-及HER2+患者目前不推荐免疫联合策略，仅限于临床研究。
《肿瘤瞭望》：本次会议上，多位专家就“乳腺癌免疫治疗中国专家共识”进行了讨论，您能否介绍一下本次讨论的核心议题？能否为我们剧透下，与现有的2024版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》相比，本次讨论有哪些新的聚焦点或更新方向？
杨谨 教授：2024版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》主要围绕三阴性乳腺癌的早期新辅助治疗、晚期患者治疗及生物标志物检测等方面进行了阐述。本次会议关于新版共识的讨论，重点聚焦于新辅助免疫治疗领域的若干实际问题。
具体而言，讨论涉及以下临床争议：新辅助免疫治疗疗效显著的患者，后续应参照KEYNOTE-522研究完成4个周期EC方案，还是延长TP方案至6个周期？疗效不佳时又该如何调整策略？早期治疗中是否需要常规检测PD-L1表达？目前多数专家在临床实践中对此关注度不高。此外，化疗骨架是否必须完全遵循KEYNOTE-522研究，对于肿瘤负荷较小的患者能否仅采用TP方案，以及各中心TP方案的实际执行情况如何？
同时，会议也探讨了三阴性乳腺癌新辅助治疗后达到pCR和non-pCR人群的精准治疗选择。对于non-pCR人群，2026版CSCO BC诊疗指南已新增PD-1联合BRCA抑制剂奥拉帕利的双联方案，以及针对无胚系BRCA突变者的PD-1联合卡培他滨辅助强化推荐。对于pCR人群是否需要进一步强化治疗，专家意见基本一致：若为BRCA突变且已达pCR患者，多数专家认为单用PD-1单抗已足够，尽管患者临床特征可能高危。此外，术后辅助能否使用免疫治疗、新辅助non-pCR人群能否使用免疫治疗等问题，本次会议也进行了相应投票。
在晚期治疗阶段，鉴于ADC类药物新的循证医学证据，我们讨论了具体病例：早期复发患者中，哪些人群适合ADC联合免疫治疗，哪些人群单药ADC即可。同时，我们也探讨了新的临床研究，尤其是针对PD-L1阳性人群的更多元化研究选择。这些投票和讨论将为进一步更新新版乳腺癌免疫治疗中国专家共识提供重要参考。
《肿瘤瞭望》：从临床实践角度来看，“乳腺癌免疫治疗中国专家共识”的制定和推广，对临床医生尤其是基层医生的诊疗决策带来了哪些切实的改变？在将共识落地到日常诊疗的过程中，您认为最大的挑战是什么？
杨谨 教授：国际国内指南、共识虽年年更新，但患者病情并非完全按指南、共识发生。因此，临床实践中每个关键节点仍存在诸多未被满足的需求。例如，PD-L1检测在不同中心的落地情况、ADC类药物的可及性，以及如何优选适宜患者人群等，包括早期复发或早期已接受过PD-1单抗后复发等复杂多样的疾病模式。指南之外，共识有助于丰富临床决策内容，为医生提供更多针对个体化治疗的考量依据。共识的每项推荐均严格遵循最新循证医学证据，且仅当专家共识度达80%以上时，才会写入共识标注。相信随着新证据的完善，乳腺癌免疫治疗专家共识将注入更多新元素、新内容，进一步提升免疫治疗在乳腺癌中的临床应用水平。
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杨谨 教授
西安交通大学第一附属医院癌症中心主任
肿瘤精准研究中心主任、I期临床研究中心医疗主任
医学博士、主任医师/教授、博士生导师
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会常务委员
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常务委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志物专委会乳腺学组副主任委员
陕西省医学会肿瘤内科分会常务委员
陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员
西安市癌症康复协会肿瘤精准治疗专委会主任委员
陕西省五一巾帼标兵
美国马里兰大学Marlene and Stewart Greenbaum 肿瘤中心访问学者
主持国家自然科学基金面上项目5项
获得陕西省科技进步奖2项，高校科技进步奖2项