在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域，尽管靶向与免疫治疗发展迅速，化疗依然占据着基石地位。然而，在化疗及靶免联合治疗过程中，肿瘤化疗相关中性粒细胞减少（CIN）或粒缺性发热（FN）的发生风险依然存在。这不仅会增加患者的感染隐患，还会干扰抗肿瘤治疗的如期、足量实施，最终降低临床获益。因此，在临床实践中遵循指南，充分评估FN/CIN风险，并规范使用长效粒细胞刺激因子（G-CSF）进行一级预防，是保障治疗方案顺利实施、改善患者生活质量的必要手段。
编者按：在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域，尽管靶向与免疫治疗发展迅速，化疗依然占据着基石地位。然而，在化疗及靶免联合治疗过程中，肿瘤化疗相关中性粒细胞减少（CIN）或粒缺性发热（FN）的发生风险依然存在。这不仅会增加患者的感染隐患，还会干扰抗肿瘤治疗的如期、足量实施，最终降低临床获益。因此，在临床实践中遵循指南，充分评估FN/CIN风险，并规范使用长效粒细胞刺激因子（G-CSF）进行一级预防，是保障治疗方案顺利实施、改善患者生活质量的必要手段。
病例简介
患者女，51岁。
主诉：咳嗽3月余，确 诊肺癌1月余。
现病史：
- 2025-01以阵发性咳嗽起病
- 2025-03胸部CT提示右肺上叶尖端占位性病变，肺穿刺活检病理考虑肺腺癌，基因检测提示EGFR Exon-21 L858R 突变。PET-CT检查示：1.右肺上叶尖段不规则软组织密度，高FDG代谢；纵隔、右肺门多发增大淋巴结，不同程度高FDG代谢；T10椎体及左髂骨高FDG代谢灶；符合右肺上叶尖段肺癌并上述部位多发转移表现；2.脊柱及骨盆骨质弥漫性高FDG代谢，未见骨质破坏，考虑骨髓增殖活跃。
- 外院伏美替尼治疗1月。
诊断：肺恶性肿瘤 （右肺上叶尖段 腺癌 T3N2bM1c IVB期，L858R）；骨继发恶性肿瘤。
一线治疗：
2025.03 予以伏美替尼+顺铂+培美曲塞方案4周期，后续伏美替尼单药治疗，全程地舒单抗治疗骨转移。疾病部分缓解，PFS 6个月，2025.09疾病进展。
PEG-rhG-CSF一级预防CIN/FN，发生骨痛、发热，对症治疗后缓解。
二线治疗：
2025.09予以依沃西单抗+紫杉醇+卡铂方案4周期，后续依沃西单抗单药治疗。疾病深度缓解，目前PFS已超过4个月，仍在持续中。
阿格司亭α一级预防CIN/FN，未再出现骨痛、发热等。
病例小结：该患者均驱动基因阳性突变晚期NSCLC患者，一线应用伏美替尼+顺铂+培美曲塞方案。虽然该方案的化疗部分为FN低风险方案，但因患者合并晚期疾病、骨转移等高危因素，故予以PEG-rhG-CSF一级预防，期间出现骨痛、发热。一线PFS 6个月后疾病进展，二线应用依沃西单抗+紫杉醇+卡铂治疗，并予以阿格司亭α一级预防，患者未出现相关不良反应，保障了该方案的如期应用。由此可见，在靶向、免疫飞速发展的背景下，化疗仍具有坚实的基治疗地位，对CIN/FN的管理不容忽视。新兴的第四代长效G-CSF阿格司亭为患者CIN/FN管理带来了更安全、高效的治疗选择。
专家点评
01
肿瘤瞭望：本例NSCLC患者在一线化疗联合TKI以及二线化疗联合免疫期间应用长效G-CSF一级预防，请您谈谈该病例的特点？
冯冬峰教授：该患者为中年女性，以阵发性咳嗽起病，穿刺活检提示为肺腺癌，基因检测示EGFR Exon-21 L858R 突变，全身评估伴多发骨转移，为IV期。患者来院就诊前已在外院接受了1个月的伏美替尼治疗。彼时，综合考虑指南规范及FLAURA2研究治疗模式，经多学科讨论予以伏美替尼联合化疗方案。
患者存在明显焦虑，伴有晚期疾病、骨转移等FN风险因素。根据《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识（2026版）》，虽然所应用的是FN低危化疗方案，但由于存在2种高危因素，故予以了PEG-rhG-CSF一级预防。在此过程中，患者出现了发热、骨痛等症状，经非甾体类解热镇痛抗炎药治疗后好转。
患者在一线治疗约半年后再次出现咳嗽症状，CT及支气管镜检查发现进展。在遵循指南的基础上，多学科讨论后使用依沃西单抗联合紫杉醇、卡铂二线治疗，4周期后依沃西单抗单药维持，实现PR。考虑到既往PEG-rhG-CSF治疗过程中出现过骨痛、发热，故换用了阿格司亭α，骨痛及发热较前明显减少。目前患者仍处于单药维持阶段，未出现白细胞降低等状况，总体疗效值得肯定。
02
肿瘤瞭望：该患者在一线、二线治疗中均对CIN/FN进行了一级预防，分别应用了第一代和第四代长效G-CSF，请从机制到临床谈谈二者有哪些不同？
王俊教授：该病例非常具有代表性。过去对于CIN/FN的常规预防往往使用第一代长效G-CSF，伴随着骨痛或发热等副作用。由于患者身体状况不同，对药物敏感性存在差异。因此对于该患者，在二线治疗时换用了第四代长效G-CSF阿格司亭α，既得到了较好的治疗效果，也未发生像第一代长效G-CSF的骨痛或发热状况。
目前，长效G-CSF已发展到第四代，包括一代的PEG-rhG-CSF、二代改良PEG与rhG-CSF连接子的改良版PEG-rhG-CSF、第三代通过Fc融合蛋白实现长效机制的长效CSF、以及第四代人血清白蛋白(HSA)融合改构优化G-CSF的长效G-CSF。
药物的结构是决定其疗效与不良反应的基础，第一、二代长效G-CSF均为PEG修饰结构，修饰水平不稳定，临床疗效也存在波动。第一代的PEG-rhG-CSF为大肠杆菌转录产物，其杂质可能造成过敏、发热、肌痛等不良反应。第四代的阿格司亭α为毕赤酵母表达的HAS融合结构，既避免了PEG的潜在致敏性，又不存在内毒素相关骨痛、肌痛、发热等，保障了安全性；同时，通过活性改造的G-CSF，相较于天然rhG-CSF具有2-4倍比活性，从机制上带来了更强的升白效果。
阿格司亭α III期临床研究证实其疗效非劣效于PEG-rhG-CSF，在各化疗周期，阿格司亭α缩短各周期3-4级中性粒细胞减少的持续时间最多达46.7%，发生率降低最多达42.4%。第2周期FN发生率更快降至0%，第2到第4周期整体FN发生率也低于对照组，抗生素使用率呈现更低趋势。同时，阿格司亭α的疼痛、恶心、皮肤不良反应发生率数值均低于PEG-rhG-CSF，能够为患者带来更好的治疗体验。
如今，化疗在肺癌领域的应用非常广泛，在驱动基因阴性或阳性肺癌的治疗中，都发挥着重要作用。更强疗效、更加安全的长效G-CSF，能够保障患者化疗持续且规范地实施，尤其是化疗联合靶向或免疫治疗方案的应用得到保障，从而推动患者获得更长的PFS或OS。我想，第四代长效G-CSF 阿格司亭α已通过疗效和安全性的临床实践，证明了其在这些方面应用优势和必要性。
03
肿瘤瞭望：展望未来，您认为对于肺癌患者而言，理想的CIN/FN管理应该是怎样的状态？
王俊教授：在肺癌领域，除了难以避免的化疗之外，抗体偶联药物（ADC）也是当前临床中广泛应用的治疗手段，可能为CIN/FN管理带来了新的变革。因此，我认为未来理想的CIN/FN管理应包括以下几个方面。
第一， 应实现从“发生后处理”到“主动防御”的范式转变。临床中一旦出现CIN/FN，处理较为棘手，而预防性措施能够为患者带来更好的治疗体验，减少抗肿瘤治疗的减量与延期。
第二， 在预防的基础上，实现分层管理。我们需要根据患者年龄、基础骨髓功能、既往放化疗后CIN/FN发生状况等风险因素进行个体化管理。
第三， 对于必须采取预防措施的患者，应进行全程管理，使患者在不同线序抗肿瘤治疗时得到安全性保障。
第四， 基于循证医学证据为患者制定个体化的综合管理策略。患者在抗肿瘤时，往往会联合靶向或免疫治疗药物。在整个治疗期间，我们不仅要关注中性粒细胞减少，还要关注贫血、间质性肺炎、免疫相关毒性等。新的治疗策略、不同的伴随症状，均有可能令骨髓抑制的发生更加复杂，我们不仅要做好鉴别，还需要血液科等专家开展多学科会诊，制定个体化治疗方案。
总之，临床实践中对升白药物的应用，其根本在于它能发挥很好的CIN/FN预防和治疗效果，为患者抗肿瘤治疗奠定基础，最终向着实现长期生存、乃至治愈的目标开拓前行。
王俊 教授
山东第一医科大学第一附属医院
肿瘤内科副主任，主任医师，教授，博士生导师
山东省肺癌研究所副所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员
CSCO患者教育专家委员会副主任委员
山东省医师协会肿瘤免疫治疗医师分会副主任委员
国家自然科学基金通讯评审专家
Front Immunol、中国肿瘤生物治疗杂志、精准医学杂志、肿瘤药学杂志编委
主持国家自然科学基金/山东省自然科学基金共5项，免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南、临床应用指南及多部共识执笔人，以第一/通讯作者发表SCI论文60余篇，获全军、省级科技进步/成果二等奖3项
冯冬峰 教授
山东第一医科大学第一附属医院， 肿瘤内科，博士，副主任医师，副教授
美国梅奥诊所访问学者
日本医科大学访问学者
山东省医师协会肿瘤免疫治疗医师分会委员
山东免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会 委员
山东省精准治疗药物治疗专业委员会委员
主持并参与国家自然科学基金及山东省自然科学基金2项，发表SCI论文7篇。