编者按：据悉，全球每年约有208 500例新发肾癌确诊，其中肾细胞癌（RCC）最为常见，约为85%。目前，以VEGF-TKI和mTOR抑制剂为主导的靶向治疗广泛应用于RCC的一线和二线治疗，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准了七种治疗转移性RCC的靶向药物：舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼（帕唑帕尼）、阿昔替尼、替西罗莫司、依维莫司、贝伐珠单抗联合干扰素。那么临床实践中，我们该如何选择才能使患者最大获益呢？“第六届上海泌尿肿瘤国际论坛”召开期间，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科施国海教授在会上给予了解答，相关内容如下。
一、转移性肾透明细胞癌的一线治疗
转移性肾细胞癌患者需要接受全身系统治疗，建议首先按照纪念斯隆·凯特林癌症中心（MSKCC）预后系统对这些患者进行分层：低危、中危及高危风险分层的中位生存时间在一线治疗后分别为43.2个月、22.5个月和7.8个月；同样，对于二线全身治疗治疗，低危、中危及高危风险分层的中位生存时间分别为35.3个月、16.6个月和5.4个月。
对于患者一般情况（PS）评分较好、原发灶较大或者原发灶症状明显的患者可以考虑减瘤手术，但PS评分较差的患者不推荐；对PS评分较好或寡转移，且转移灶出现在原发灶切除后2年以上的患者，系统治疗有效；病理Fuhrmann评分较低，且转移灶能够完全切除的患者可以考虑转移灶积极治疗，如转移灶切除和其他局部治疗包括全脑放疗（WBRT）、赛博刀治疗、立体定向放射治疗等；部分肾脏肿瘤示惰性的患者，可以考虑观察与等待。
目前晚期肾细胞癌一线治疗相关临床研究如下：
也有学者研究了真实世界的情况，分别从医生和患者的角度评价两种一线药物的使用，试验设计如下：
目前一线治疗的临床研究数据汇总如下：
目前NCCN指南推荐如下：
二、肾细胞癌的二线靶向治疗
ESMO指南推荐：对于透明细胞癌，细胞因子治疗失败患者推荐阿昔替尼（IA）、索拉非尼（IA）和培唑帕尼（IIA）治疗；TKI治疗失败患者，推荐Nivolumab（IA）和Cabozantinib（IA）治疗。目前国内转移性肾细胞癌的二线治疗选择，及其相关大型临床研究如下：
三、小结
TKI是晚期肾癌的标准一线治疗，之后的序贯模式选择对于晚期肾癌患者治疗至关重要。培唑帕尼和舒尼替尼是一线标准治疗方案，两者疗效相当，但培唑帕尼的安全性和患者体验更佳；依维莫司和阿昔替尼是二线标准治疗方案，二线使用mTOR抑制剂与更长的总生存期相关。TKI-mTOR-TKI模式中，依维莫司二线治疗耐受性好，有效避免了TKI治疗的毒性累积，可使晚期肾癌患者更大获益。
专家简介
施国海
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师、副教授、硕士导师，擅长于泌尿系肿瘤的诊断、手术治疗、微创治疗、多学科综合治疗及晚期肿瘤的全身系统治疗（如分子靶向治疗、综合治疗），致力于泌尿系肿瘤的转化性研究、前列腺癌早期诊断和预后预测生物学标志物研究，以及晚期肾癌的多学科综合治疗研究。
作为负责人主持国家自然科学基金、上海市卫生局、复旦大学青年基金、上海医学院青年骨干基金共4项课题，作为骨干参与国家863计划、上海市科委重大科研课题、国际多中心临床研究；Chemistry Medical Research杂志和Journal of Cancer and Clinical Oncology杂志审稿人；曾获中国抗癌协会科技奖二等奖，上海市科技进步一等奖。
第一作者发表学术论文16篇，其中SCI论文8篇，其中肾癌临床研究成果发表在Oncotarget（IF 6.3）等多篇杂志；中文论文15篇。在2012年和2015年美国泌尿外科年会、中国临床肿瘤学术大会、上海泌尿外科年会等国内外会议发言，被美国泌尿外科协会（AUA）年会接受壁报交流。参与编写《泌尿、男生殖系肿瘤临床进展》、《中国肿瘤临床年鉴》等著作。
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