晚期肾癌一线治疗的6项关键III期研究，逐渐开启了免疫联合靶向治疗的时代。目前，国内外指南推荐中高危患者首选免疫联合靶向治疗，低危患者可以选择靶向治疗，但越来越多的研究显示治疗获益也是倾向于免疫联合靶向治疗。今年ASCO大会报告了KEYNOTE-426和CLEAR两项一线治疗研究中接受免疫联合靶向治疗后的后续治疗分析。

 

KEYNOTE-426是第一个不区分PD-L1表达和危险分层，免靶联合治疗（pembro＋axi）在整体人群获益的III期研究，既往报道与舒尼替尼相比，pembro＋axi一线治疗可显著改善患者的OS、PFS和ORR。这次探索性分析了PFS2（从随机分组到第一次后续治疗进展或任何原因死亡的时间）。pembro＋axi组和舒尼替尼组分别有47.2%（204/432）和65.5%（281/429）接受了≥1线数的后续治疗；分别有11.3%（23/204）和54.8%（154/281）后续接受抗PD-1/PD-L1治疗；分别有82.8%（169/204）和43.4%（122/281）后续接受抗VEGF/VEGFR治疗。结果显示pembro＋axi组的PFS2相较于舒尼替尼组延长了1年多（40.1 vs 27.7个月；HR 0.63，95%CI：0.53~0.75）。IMDC中/高危患者获益更明显（32.1 vs 20.1个月，HR 0.62），但IMDC低危患者获益也倾向于免靶联合治疗（46.0 vs 39.9个月；HR 0.68）。

 

 

CLEAR研究则是目前几项免疫联合一线治疗III期研究中获得最长PFS和最高ORR的，“可乐组合”（Pembro＋LEN）的中位PFS和ORR分别达到23.9个月和71%。遗憾的是，由于仑伐替尼在国内尚没有肾癌相关适应症，所以国内在免靶联合治疗中，更多的选择是阿昔替尼。这次ASCO大会同样报告了CLEAR研究的后续治疗分析。Pembro＋LEN组和舒尼替尼组分别有33.0%（117/355）和57.7%（206/357）接受了后续治疗；分别有30.4%和33.6%接受后续抗VEGF治疗，分别有8.2%和43.1%接受后续抗PD-1/L1治疗。相较于舒尼替尼组，Pembro＋LEN组患者的PFS2有显著延长（NR vs 28.7个月；HR 0.50，95%CI：0.39~0.65，P＜0.0001）。

 

 

KEYNOTE-426、CLEAR的后续治疗分析显示一线治疗使用免疫联合靶向治疗获益优于一线使用靶向治疗，而不需要太过于依靠IMDC等危险分层来选择一线免靶还是靶向治疗。但这些研究中，我们并不知道具体的后续治疗方案以及不同后续治疗方案之间的差异，而且需要更多患者的后续治疗研究数据，甚至开展前瞻性设计研究来探讨。虽然国内还没有一线免疫治疗获批，但相信随着这些研究证据的更新补充，会进一步影响未来的临床实践。