近日，北京泌尿肿瘤青年医师学术交流会在北京成功召开。本次会议汇聚了国内泌尿肿瘤领域的顶尖专家与青年学者，旨在搭建高水平的学术交流平台，共同探讨泌尿系统肿瘤诊疗的前沿热点与难点。会上，来自相关领域的权威专家针对肾癌围手术期治疗策略进行了深入剖析。本文基于上海交通大学医学院附属仁济医院黄吉炜教授的精彩报告，对肾癌新辅助治疗面临的临床困境、研究设计优化及未来发展方向进行系统梳理，以期为临床与科研同仁提供参考。
编者按：近日，北京泌尿肿瘤青年医师学术交流会在北京成功召开。本次会议汇聚了国内泌尿肿瘤领域的顶尖专家与青年学者，旨在搭建高水平的学术交流平台，共同探讨泌尿系统肿瘤诊疗的前沿热点与难点。会上，来自相关领域的权威专家针对肾癌围手术期治疗策略进行了深入剖析。本文基于上海交通大学医学院附属仁济医院黄吉炜教授的精彩报告，对肾癌新辅助治疗面临的临床困境、研究设计优化及未来发展方向进行系统梳理，以期为临床与科研同仁提供参考。
肾癌新辅助治疗的现状与临床应用场景
在泌尿系统肿瘤的综合治疗版图中，新辅助治疗在膀胱癌等领域已确立了改善患者预后的重要地位，但在肾癌领域，其探索之路却充满了坎坷与挑战。黄吉炜教授在报告中首先明确了肾癌新辅助治疗的三大核心应用场景：首先是针对不可切除或手术难度极大的病例，通过新辅助治疗降低手术难度，减少术中损伤；其次是针对器官保留困难的病例，例如高难度的保肾手术，旨在通过药物缩瘤控制切缘，提高保肾成功率；最后，也是最为核心的目标，即探索其是否能改善患者的长期生存预后。
然而，回顾肾癌新辅助治疗的现状，数据并不尽如人意。黄吉炜教授指出，单药靶向治疗（TKI）的有效率（ORR）通常徘徊在30%左右，虽然部分患者能从中获益，但整体疗效有限。而在免疫治疗时代，单药免疫检查点抑制剂（IO）在新辅助阶段的有效率更低，仅为10%至15%。即便是备受瞩目的联合治疗策略，其探索过程也非一帆风顺。例如，一项应用纳武利尤单抗进行新辅助、手术及辅助治疗的三期临床研究，因前期分析结果不理想而中途折戟。
正因缺乏强有力的循证医学证据，在2026版NCCN（美国国立综合癌症网络）指南中，新辅助治疗仍仅作为注释出现，尚未成为标准推荐。这表明，肾癌新辅助治疗的研究与应用任重而道远，亟需高质量的临床研究来回答关键科学问题。
临床研究设计的核心困境与终点选择
肾癌新辅助治疗之所以难以取得突破，很大程度上源于临床研究设计面临的诸多困境。黄吉炜教授深刻分析了当前研究存在的痛点：
首先是缺乏“金标准”的三期临床研究及公认的替代终点。与膀胱癌常采用病理完全缓解（pCR）作为主要终点不同，肾癌研究中较少选择病理缓解率作为首要指标，目前多数研究仍沿用手术相关指标（如保肾成功率、转化率）或客观缓解率（ORR）。然而，ORR的获益是否能转化为总生存期（OS）或无进展生存期（PFS）的获益，目前尚无定论。
其次，研究人群的高度异质性增加了结果解读的难度。肾癌患者群体中，是否合并下腔静脉瘤栓、淋巴结转移情况以及不同的病理亚型，均会导致生物学行为和治疗反应的巨大差异。
针对上述困境，黄吉炜教授提出了优化研究设计的思考。他建议，未来的研究终点应从单纯的影像学评估向病理学评估转变。参考其他实体瘤的经验，引入病理完全缓解（pCR）或主要病理缓解（MPR）作为研究终点，可能比单纯的ORR更具预测价值。同时，手术相关的终点如RENAL评分（肾肿瘤及其周围解剖结构评分系统）的下降、瘤栓级别的降低等，也是评估新辅助治疗外科获益的重要维度。此外，探索性终点如分子标志物（KIM-1等）、免疫微环境变化及循环肿瘤DNA（ctDNA）的检测同样不容忽视，尽管目前ctDNA在肾癌中的检出率有待提升，但其在微小残留病灶监测方面的潜力巨大。
创新评估体系与多维度疗效验证
为了克服传统评估标准的局限性，黄吉炜教授强调了建立综合评估体系的重要性。目前的金标准RECIST（实体瘤疗效评价标准）在免疫治疗时代面临挑战，例如“假性进展”现象——患者影像学表现为疾病稳定（SD），但病理上可能已达到90%的肿瘤坏死（MPR状态），这种影像与病理的分离会导致临床决策的延误。
因此，整合多维度的评估手段势在必行。黄吉炜教授提出，应在影像学层面引入功能影像技术，如CT纹理分析或功能磁共振成像（fMRI），并结合免疫治疗特有的iRECIST标准进行补充评价。在病理层面，应推广标准化的病理缓解定义，这在国内目前的临床实践中尚需加强。此外，液态活检技术（如KIM-1检测、甲基化检测）作为类似微小残留病灶（MRD）的监测手段，能够提供分子层面的疗效证据。通过影像、病理与液态活检的相互印证，临床医生可以更全面、早期地判断治疗疗效，从而精准把握手术时机。
前沿探索：从靶免联合到精准伞式研究
在报告中，黄吉炜教授结合具体案例，详细解读了当前国内外几项具有代表性的新辅助治疗研究，展示了该领域的最新进展与探索方向。
1.靶免联合的病理与影像差异NeoAvax研究作为一项针对局限性肾细胞癌（RCC）的靶免联合新辅助研究，虽然主要终点设定为影像学部分缓解（PR）率≥25%，但在小样本研究中，病理学缓解的数据往往能提供比影像学更敏锐的疗效提示。黄吉炜教授指出，将病理评估作为次要甚至主要标准，并结合空转、RNA-seq（转录组测序）等前沿技术进行分子标志物探索，是提升研究质量的关键。
2.保肾与降低手术难度的实践在以保肾为目标的研究中，虽然单靶治疗的肿瘤缩小效果有限，但仍有部分患者成功实现了手术转化。黄吉炜教授所在中心开展的靶向联合免疫研究，采用ORR作为主要终点，并创新性地引入功能磁共振作为伴随诊断工具，不仅关注肿瘤缩小，更重视生物标志物的探索，旨在通过高质量的转化研究提升学术影响力。
3.针对复杂病例的挑战针对伴有下腔静脉癌栓的复杂病例，解放军总医院（301医院）开展的研究聚焦于ORR及多组学分析，试图破解这一高难度亚群的治疗难题。而在国际上，帕博利珠单抗（K药）联合阿昔替尼针对肾癌合并下腔静脉癌栓的研究，则将瘤栓评级的缩小率作为主要终点，体现了针对不同临床场景的个性化终点设计。
4.直接针对生存获益的探索中山大学肿瘤防治中心正在开展一项拟纳入300例患者的二期随机对照临床研究，直接将生存差异作为主要终点。黄吉炜教授评价该研究“极具野心”，一旦成功，将为肾癌新辅助治疗提供强有力的生存获益证据。
未来展望：迈向精准化与动态监测
对于肾癌新辅助治疗的未来，黄吉炜教授描绘了一幅以“精准”为核心的蓝图。他认为，未来的研究模式将向“伞式研究”演进：即在治疗前通过穿刺活检获取组织，利用类器官或PCT（原代细胞检测）模型进行药敏筛选，结合分子分型精准选择药物。
在治疗过程中，利用KIM-1、甲基化检测等生物标志物进行动态疗效监测，并引入人工智能（AI）模型辅助筛选与评估。这种“临床特征+分子标志物+动态监测+AI辅助”的综合策略，将极大提升新辅助治疗的精准度与有效率。
黄吉炜教授总结道，尽管目前肾癌新辅助治疗面临诸多困境，但通过强化转化研究设计、优化疗效评估标准以及推行精准化诊疗策略，我们有望在未来突破瓶颈，为肾癌患者争取更多的手术机会与生存获益。这一领域的持续探索，不仅彰显了中国泌尿外科医生在复杂肿瘤治疗上的创新精神，也将为全球肾癌诊疗方案的优化贡献中国智慧。
黄吉炜教授
上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任
泌尿科西院一病区主任主任医师，硕士生导师，博士
美国哈佛大学医学院麻省总医院（MGH）博士后
中国医师协会上尿路尿路上皮癌（UTUC）学组副组长
中国医师协会肾癌学组委员
中华医学会泌尿外科分会全国青委会微创学组委员
中国临床肿瘤协会尿路上皮癌专家委员会委员
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会常委
中国性学会泌尿外科学分会委员
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
CACA中西医整合肾癌专委会委员
中华医学会上尿路尿路上皮癌及中国临床肿瘤协会尿路上皮癌指南执笔专家
国家医疗先行试验区海南博鳌乐城罕见病专家委员会专家
上海中西医结合学会肿瘤学组委员
上海市浦东新区劳动能力鉴定委员会专家
《中华肿瘤杂志》、《现代泌尿外科杂志》编委
《JCO泌尿生殖系统肿瘤专刊中文版》青年编委会委员
擅长肾肿瘤及UTUC诊疗，年独立完成肾输尿管肿瘤手术超1000例次。
主持国家自然基金课题及上海市级课题5项，其他课题数项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文40多篇，总IF超过200分
从2015年开始先后10余次在EAU，AUA，ESMO、ASCO等国际大会上进行学术报告
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