编者按：从“巨创”到“微创”，再到未来的“无创”，乳腺癌外科的百年演变史，实则是一部医学对人性尊严不断靠拢的温情进化史。在乳腺癌已成为全球女性“第一大癌”的今天，外科手术依然是多学科诊疗（MDT）皇冠上的基石，但其内涵早已发生了翻天覆地的范式革命。从过去为了保命而不得不牺牲形体的“残缺之痛”，到如今两癌筛查普及下的“保乳保腋窝”，再到腔镜与机器人辅助下的“移花接木、浑然天成”，外科医生手中的柳叶刀，正在变得越来越精准、隐蔽且充满温度。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”专栏，特邀北京大学肿瘤医院邵彬教授与江苏省人民医院查晓明教授展开了一场跨越三十年的深度对话，一同探寻乳腺癌精准功能外科的现在与未来。

 

邵彬教授：各位同道大家好，欢迎做客《肿瘤瞭望》重磅打造的‘乳事大咖说’专栏。本栏目始终秉持专业初心，紧密聚焦临床实践中的前沿热点与棘手痛点，致力于实时追踪并深度解读最新的循证医学证据，通过同步全球领先的学术视野，为广大临床医生探索并优化最佳的诊疗路径。今天，我们邀请到了查晓明教授莅临做客，查教授不仅是我相识多年的挚友，更是乳腺外科领域深耕数十载的资深专家，他完整亲历并见证了乳腺癌外科治疗理念与技术经历的跨时代变迁；接下来，我们将借此难得的机会，特别邀请查教授结合其深厚的学术造诣，为我们宏观梳理并深度剖析当前乳腺癌手术治疗的整体发展现状与行业格局。

 

查晓明教授：非常感谢邵彬教授的介绍。众所周知，尽管目前医学界对‘免手术’策略的探索从未止步，但在乳腺癌多学科综合诊疗（MDT）的宏大体系中，外科手术依然是不可撼动的基石，需与化疗、放疗、靶向、内分泌及免疫治疗等手段紧密咬合，共同构筑患者的生存防线。回首我1991年投身临床之初，受限于当时的检测技术与公众健康意识，临床上5至8公分的巨大肿瘤屡见不鲜，我们不得不实施包括切除乳房、胸大肌及广泛腋窝清扫在内的根治性手术，创伤极大；而今，得益于国家‘两癌筛查’政策的深入推广及国民健康素养的觉醒，临床图谱发生了翻天覆地的变化，1公分甚至5毫米的微小病灶检出率显著提升。面对这些早期病例，若继续沿用全乳切除术，不仅有违‘最小有效治疗’的现代医学伦理，更是对女性身体完整性与心理自信的遗憾剥夺，因此，保乳手术应运而生。大量循证医学证据已证实，‘局部扩切+辅助放疗’的保乳模式可实现与全切术等同的远期生存获益。当然，我们在严格把控肿瘤大小、距乳头距离及病灶多中心性等手术指征的同时，也不得不面对一个现实落差：相比欧美国家高达60%-70%的保乳率，我国因患者对放疗耐受性及局部复发风险的传统认知误区，平均保乳率尚不足20%，基层更甚；尽管我院团队经多年攻坚已将此比例提升至30%-40%，但在推动患者诊疗理念革新与实现与国际标准全面接轨的道路上，我们仍任重道远。

 

邵彬教授：非常感谢查教授的精彩分享，您的见解深刻地揭示了乳腺癌诊疗生态的积极演变。随着国家‘两癌筛查’惠民政策的纵深推进，以及大众健康素养的显著提升，乳腺作为体表器官的解剖学优势被充分利用，极大地提高了早期癌的检出率，这也再次印证了规范化筛查作为‘二级预防’的核心价值。正是基于早期发现的契机，我们的治疗策略才得以从过去单纯追求切除范围的改良根治术，从容地向兼顾肿瘤学安全与美学效果的保乳手术跨越；这种‘保乳’不仅是保留器官，更是对患者形体完整与心理自信的重塑，体现了‘身心同治’的高级医学人文关怀。虽然目前我国整体保乳率仍有提升空间，但正如您所在的中心所展示的那样，高保乳率已然成为行业发展的必然风向标。与此同时，我们欣喜地看到，在精准医学理念的驱动下，乳腺外科正向着‘微创化’与‘整形化’的深水区迈进，特别是乳腺整形手术与腔镜技术的应用，正在重新定义手术的边界。接下来，想请查教授结合您的临床经验，为我们深入谈谈目前乳腺整形及腔镜手术技术的最新发展态势与应用前景。

 

查晓明教授：正如邵教授刚才所提到的，乳腺外科的发展史，实际上就是一部从‘巨创’走向‘微创’、从‘单纯治病’走向‘身心疗愈’的进化史。首先，关于腋窝淋巴结的处理，这曾是外科医生的痛点，因为腋窝不仅是乳腺淋巴引流的必经之路，更是上肢淋巴回流的关键枢纽，过去那种‘一刀切’式的全腋窝清扫，往往因为阻断了上肢回流通道，导致许多患者术后出现不可逆的上肢淋巴水肿，那是一种非常糟糕的生存体验；而如今，得益于两癌筛查的普及，像1公分甚至5毫米这样的微小癌被大量发现，这些早期病例发生腋窝淋巴结转移的概率极低，如果继续盲目清扫，无疑是过度的医源性伤害。因此，我们引入了革命性的‘前哨淋巴结活检技术’（SLNB），通过在术前注射核素或染料，精准定位并追踪淋巴引流的第一站——即‘前哨’淋巴结，一旦术中冰冻病理证实这枚‘守门人’淋巴结未受累，我们就可以有理有据地豁免后续的腋窝清扫，在保命的同时完美保留了患者的上肢功能，这就是我们常说的‘保腋窝’。其次，对于那些因肿瘤位于乳头后方或多中心病灶而不适合保乳的患者，我们现在的策略也绝非简单的‘切除’了事，而是进入了‘腔镜与机器人辅助下的精准重建时代’。我们可以通过腋窝等隐蔽部位建立微小通道，利用腔镜或达芬奇机器人放大的3D视野和灵活的机械臂，在皮下完成精细的全乳腺切除，随即进行即刻重建。针对重建材料的选择，虽然硅胶假体能够填充容积、解决平胸问题，但它毕竟是异物，在触感和温度上难以达到自然的‘肉感’；因此，我们目前非常推崇利用患者自身的背阔肌或腹直肌皮瓣进行自体组织移植，这种‘拆东墙补西墙’的策略，不仅填补了乳房缺损，更重要的是，自体组织拥有血供和体温，术后乳房的柔软度、自然下垂感都远胜假体，真正做到了‘移花接木、浑然天成’。可以说，无论是保腋窝的减法，还是整形修复的加法，都标志着我们乳腺外科已全面迈向了兼顾肿瘤学安全与美学修复的‘精准功能外科’新高度，这不仅是技术的热点，更是对患者生命尊严的最高敬意。

 

邵彬教授：感谢查教授的精彩剖析，您的分享不仅让我们看到了手术技术的迭代，更深刻体会到了外科理念从‘向疾病宣战’到‘为生命护航’的温情转变。特别是您重点提到的前哨淋巴结活检技术，它作为乳腺癌外科‘降阶梯治疗’的里程碑式突破，实际上为我们构筑了一道保护腋窝功能的重要防线；在临床实践中，我们目睹了太多因传统清扫术而遭受上肢淋巴水肿折磨的案例，那种肢体肿胀带来的沉重感、功能受限以及随之而来的心理自卑，对患者术后长期的生活质量构成了毁灭性打击，而前哨活检技术的普及，极大地规避了这一风险，让‘无肿’生存成为可能。与此同时，我们也欣喜地看到，随着微创理念的深入人心，手术方式的选择库变得空前丰富：从兼顾肿瘤根治与外形保留的保乳手术，到利用腔镜技术实现的‘无痕’或‘隐痕’手术，外科医生正致力于将切口缩减至极限，将疤痕隐藏于无形，极大地满足了患者对身体隐私的保护需求。更进一步来讲，整形外科技术与肿瘤切除的深度融合——即肿瘤整形手术，更是将‘美学治疗’推向了新高度，我们不仅能通过局部皮瓣转移修复缺损，针对双侧乳房不对称的情况，甚至可以同步对健侧乳房进行缩乳、悬吊或丰胸等调整，以追求双侧形态在视觉上的完美平衡与对称，这对于重塑女性自信心具有不可估量的价值。然而，面对如此琳琅满目且高度专业化的手术方案——是保乳还是全切？是假体还是自体？是开放还是腔镜？——患者往往会陷入选择的迷茫与纠结之中。基于此，我想请您从专家的视角，为我们广大患者深入梳理一下：在面对这些复杂的治疗选项时，她们究竟应该考量哪些核心因素？又该如何结合自身情况做出最理性的医疗决策？

 

查晓明教授：确实，面对日益多样化的手术方式，患者的科学决策应当基于一个多维度、立体化的考量体系，这绝非简单的‘二选一’，而是涉及病情、意愿与医疗资源匹配的系统工程。首先，严格的肿瘤学评估是决策的基石，我们必须依据肿瘤的大小、位置、病理分型以及与乳房体积的比例，来精准判断是行保乳手术还是全切加整形，例如对于单发病灶且切缘安全的患者，保乳是首选，而对于多中心病灶，全切联合重建则更为稳妥。其次，患者的主观意愿与心理需求占据了前所未有的权重，鉴于乳腺癌已跃升为女性恶性肿瘤发病率首位，但同时其生存率也极高，正逐渐转变为一种‘慢性病’，因此我们的治疗目标早已从过去的‘单纯保命、一切了之’进化为‘既要长生存，又要高质量’；患者对于术后形体美观的执着、对局部复发风险的心理承受阈值，都是我们在制定方案时必须纳入考量的关键变量。再者，手术方案的落地极度依赖于医院的综合技术平台，高难度的保乳或整形手术并非外科医生的‘独角戏’，而是对整个医疗团队的终极考验：术前需要放射科通过高精度的MRI或钼靶进行多维度影像评估，明确病灶范围及淋巴结状态；术中需要病理科提供极其快速且精准的冰冻切片诊断，以确保切缘阴性。最后，也是最重要的一点，必须树立‘全身系统性治疗’的大局观，手术仅仅是局部控制的开始，而非治疗的终点，在化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗乃至免疫治疗构筑的现代化综合治疗‘安全网’下，手术才有了更大的发挥空间；只有将精湛的外科技术与规范的术后辅助治疗紧密咬合，才能有效杀灭微小残留病灶，从根本上降低复发转移风险，从而为患者争取到最长的生存期与最佳的生活质量。

 

邵彬教授：查教授，您刚才的总结，我认为抓住了现代乳腺癌诊疗的灵魂。这深刻地提醒我们，任何一种术式的选择——无论是保乳、全切还是重建，都绝非一个孤立的外科技术决策，而是必须深度嵌入到‘全程全方位综合治疗’这一宏大体系中的有机环节。每一台完美手术的背后，实质上都是多学科诊疗团队（MDT）集体智慧的结晶：它极度依赖影像科医生术前提供的精准‘导航地图’，病理科医生术中给出的权威‘司法判决’，以及放疗科、肿瘤内科同道在术后构筑的坚固‘系统防线’。对于我们外科医生而言，‘单打独斗’的英雄时代已然谢幕，只有依托于这样一个配合默契、技术精湛的精英团队，我们才能确保手术质量的均质化与标准化，从而确保无论患者选择何种方案，都能获得同等优秀的生存获益。反之，如果缺乏这种严谨的、规范化的全流程管理，治疗链条上的任何脱节都可能对患者的远期预后造成不可逆的遗憾。那么，站在当下这个强调精准与综合治疗的时代节点上，我们也想请您展开想象的翅膀，用您前瞻性的视野为我们描绘一下：未来的乳腺癌手术，在技术革新与理念迭代的推动下，究竟会呈现出怎样的发展趋势与全新蓝图？

 

查晓明教授：关于未来的发展趋势，正如我刚才所强调的，短期内我们依然会沿着‘极致微创化’与‘美学功能化’的路径精进；但若放眼更长远的未来，外科的终极演进方向必然是‘降阶梯’甚至‘去手术化’（Non-operative Management）。目前临床上一个极具颠覆性的课题正在被热烈探讨：对于经过新辅助治疗（术前药物治疗）后达到病理完全缓解（pCR）——即肿瘤在显微镜下都完全消失的患者，我们是否真的还需要补那一刀？这让我想起了一个极具历史镜像意义的例子——胃溃疡的治疗变迁。在上世纪六七十年代，胃溃疡的标准治疗是大范围的胃大部切除术，创伤巨大；而随着抑酸药物的研发及对幽门螺杆菌认知的突破，如今绝大多数胃溃疡仅凭药物即可治愈，外科手术已然退出历史舞台。我认为乳腺癌的未来也将复刻这一路径，随着分子分型诊断技术的精准化以及靶向、免疫等高效系统性药物的迭代，未来我们或许只需通过穿刺活检明确肿瘤的生物学特征，对症下药，待肿瘤完全消退后，辅以放疗巩固，即可实现‘零手术’治愈。此外，介于药物与传统手术之间，各类经皮消融技术——如利用极热的微波消融或极冷的冷冻消融（Cryoablation），正在成为‘原位灭活’肿瘤的新利器，它们能在几乎无创的前提下让肿瘤组织坏死吸收。当然，所有这些‘做减法’的尝试，都必须建立在一个铁律之上：即新的治疗策略必须经得起大规模循证医学的考验，证明其生存获益至少不低于、甚至优于现有的手术标准，任何以牺牲复发率为代价的微创都是不可接受的。但我坚信，随着基础科学的爆发式进步，乳腺癌终将像高血压、糖尿病一样，被重新定义为一种可控的‘慢性病’，届时，不再对患者的生命构成致死性威胁；而我们外科医生最高的境界和最终的梦想，就是随着药物威力的增强而光荣地‘放下手术刀’，让女性彻底免受肢体残缺之苦，这不仅是技术的胜利，更是医学对人性的终极温柔。

 

邵彬教授：非常感谢查晓明教授刚刚带给我们的这场精彩绝伦且极具前瞻性的学术分享，您最后所描绘的那幅关于‘外科医生放下手术刀’、将乳腺癌彻底转化为可控慢性病的宏大愿景，不仅令人心潮澎湃，更让我们对医学科技的无限可能充满了坚定的信心。我相信，查教授口中的这个‘终极目标’绝非遥不可及的乌托邦，而是随着基础科学突破与临床转化加速，我们这一代人终将见证的历史必然。未来，在精准医学浪潮的持续激荡下，我们的诊疗模式必将更加趋向于极致的个体化与智能化——从基因层面的精准画像，到治疗手段的毫厘不差，再到全生命周期的精细管理；而这一系列变革的最终落脚点，无疑将汇聚成广大患者的实质性获益：她们将不再仅仅是‘幸存者’，更是拥有完整形体与尊严的‘生活者’，能够以最小的身体代价换取最长久的生命质量。再次感谢查教授的莅临指导，也感谢各位同道的关注与陪伴，让我们共同期待这一天的早日到来，下期节目再见！