近日，“北京泌尿肿瘤青年医师学术交流会”在京成功举办。本次会议汇聚了国内泌尿肿瘤领域的青年中坚力量，旨在通过前沿学术探讨与临床经验分享，推动泌尿系统肿瘤诊疗规范化与创新化发展。会上，来自中国人民解放军总医院的顾良友教授，以“UC全程免疫治疗循证证据引发的思考”为题，结合最新的流行病学数据与临床研究成果，对尿路上皮癌（UC）从新辅助、辅助到晚期一线治疗的免疫应用格局进行了系统梳理，并对未来治疗策略的优化提出了独到见解。本文基于顾良友教授的报告内容进行整理，以飨读者。
编者按：近日，“北京泌尿肿瘤青年医师学术交流会”在京成功举办。本次会议汇聚了国内泌尿肿瘤领域的青年中坚力量，旨在通过前沿学术探讨与临床经验分享，推动泌尿系统肿瘤诊疗规范化与创新化发展。会上，来自中国人民解放军总医院的顾良友教授，以“UC全程免疫治疗循证证据引发的思考”为题，结合最新的流行病学数据与临床研究成果，对尿路上皮癌（UC）从新辅助、辅助到晚期一线治疗的免疫应用格局进行了系统梳理，并对未来治疗策略的优化提出了独到见解。本文基于顾良友教授的报告内容进行整理，以飨读者。
流行病学与治疗格局的演变
报告伊始，顾良友教授首先对膀胱癌的流行病学现状进行了宏观回顾。作为泌尿系统常见恶性肿瘤，膀胱癌在我国三大泌尿肿瘤中发病率位居第二，而放眼全球则排在第九位。尽管整体数据显示膀胱癌患者的5年总生存率（OS）可达78.4%，但这其中隐藏着巨大的分期差异——随着肿瘤分期的不断延伸，患者预后呈断崖式下降，这一规律至今未变。
回顾抗体偶联药物（ADC）与免疫检查点抑制剂（ICI）问世之前的时代，膀胱癌的治疗主要以化疗为基石。无论是新辅助治疗还是术后辅助治疗，化疗虽有一定地位，但患者的生存获益始终有限。特别是对于晚期尿路上皮癌患者而言，既往观念普遍认为转移性患者很难跨越一年半至两年的生存大关。然而，随着免疫治疗药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）及ADC药物的异军突起，这一治疗领域的沉闷局面被彻底颠覆，尿路上皮癌的诊疗正式迈入了精准化与长生存的新时代。
顾良友教授强调，膀胱癌作为一种免疫原性较强的肿瘤，天然适合免疫治疗的介入。这不仅为当前的PD-1/PD-L1抑制剂应用奠定了生物学基础，也为未来探索包括细胞治疗在内的更多新型疗法提供了广阔的出路。
术后辅助治疗：精准筛选与药物选择的博弈
在术后辅助治疗领域，顾良友教授通过对比多项关键III期临床研究，深入剖析了免疫治疗的现状与争议。他指出，尽管针对术后辅助治疗的研究众多，但并非所有尝试都取得了成功。例如，IMvigor010研究最终得出了阴性结果，虽然其后续分析发现循环肿瘤DNA（ctDNA）阳性患者能从中获益，且最新的IMvigor011研究也正试图通过早期筛选此类患者来寻求突破，但这引发了更深层的思考：这种高度精准的筛选能否真正低成本、高效率地在临床落地？目前仍面临诸多困难。
相比之下，CheckMate 274研究成为了当前该领域最耀眼的“明星”。该研究结果显示，纳武利尤单抗（Nivolumab）在无病生存期（DFS）、总生存期（OS）及其他次要终点上均展现出阳性获益，提供了目前最为扎实的循证医学证据。而另一项备受关注的AMBASSADOR研究（帕博利珠/K药）虽然前期显示阳性，但遗憾的是最终未能转化为显著的OS获益。
针对不同研究结果的差异，顾良友教授从药物机制、人群选择及统计学设计三个维度进行了深度复盘：
首先是药物本身的差异。虽然学界对于PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂的疗效优劣尚无定论，但现有数据似乎提示PD-1抑制剂在疗效上略胜一筹，且未增加毒性。这可能与药物的中位靶点占有率、稳态时间等药理学特性有关。
其次是亚组人群的构成。CheckMate 274研究中特定亚组人群占比达22.7%，显著高于其他研究，这种人群构成的异质性直接影响了最终结果。
最后是研究设计的严谨性。顾良友教授特别指出，CheckMate 274采用的是安慰剂对照及双盲设计，其证据等级显然高于采用开放标签、观察对照的其他研究，后者极易受到非盲法带来的结果干扰。
此外，关于PD-L1表达与ctDNA的应用，顾良友教授认为，虽然PD-L1表达常被视为参考指标，但并非绝对的金标准；而ctDNA作为一种新兴工具，其清除率与治疗疗效呈现出明显相关性。未来若能通过技术手段降低检测成本，ctDNA有望成为指导患者分层管理的重要依据。
新辅助与围术期治疗：“三明治”模式的困惑与探索
在新辅助治疗板块，顾良友教授重点讨论了以IMvigor系列研究为代表的“围术期全程式”治疗模式。这类研究设计涉及手术前后的双重干预，即所谓的“三明治疗法”。尽管部分研究取得了阳性结果，但如何解读这些数据却成为了业界的难题。
“究竟是术前的新辅助治疗贡献了疗效，还是术后的辅助治疗发挥了作用，抑或是两者的叠加效应？”顾良友教授指出，这种双重干扰的设计在争取适应症审批时面临监管机构（如FDA）的严格审视。FDA建议未来的研究设计应更加明确初衷，采用多臂设计以区分不同治疗阶段的贡献。然而，对于泌尿系统肿瘤这一相对投入较少的领域而言，多臂设计意味着需要更庞大的样本量和资金支持，其可行性在现实中面临巨大挑战。
此外，随着ADC药物联合免疫治疗在晚期一线的强势表现，这种高效方案是否应前移至新辅助阶段？如果前线使用了强效组合，术后辅助治疗又该如何选择？这些“幸福的烦恼”正是当前临床医生面临的现实问题。
晚期一线治疗：化免联合的生存突围
在晚期尿路上皮癌的一线治疗中，虽然ADC联合免疫（EV+K）方案目前风头正劲，但顾良友教授提醒大家不应忽视化疗联合免疫（化免联合）的重要价值。回顾化免时代的探索历程，在众多研究中，仅有CheckMate 901研究取得了PFS（无进展生存期）与OS的双重阳性结果。
顾良友教授分析认为，晚期尿路上皮癌预后极差，PFS的获益转化为OS获益的比例通常仅有30%左右，这之间存在巨大的鸿沟。CheckMate 901之所以能够成功，得益于其精妙的统计学设计（Alpha值的合理分配）以及对联合化疗方案的精准选择——顺铂联合免疫的疗效明显优于卡铂联合，这背后有着深刻的免疫协同机制。
尤为值得关注的是，CheckMate 901研究揭示了一个获益显著的亚组人群：仅有淋巴结转移的患者。数据显示，该类患者在接受化免联合治疗后，完全缓解（CR）率明显提升，相较于标准须铂化疗，其获益提升了两倍甚至三倍。顾良友教授强调，这部分患者是临床实践中选择化免联合方案的优势人群，值得重点关注。
保膀胱策略与未来展望：从单一药物到排兵布阵
随着药物疗效的提升，患者对于生活质量的要求日益提高，“保膀胱”成为了热门话题。顾良友教授提到，EV+K等强效组合的高病理完全缓解（pCR）率，为保膀胱策略提供了坚实基础。然而，保膀胱后的维持治疗如何进行？一旦复发，后线治疗如何补救？这些问题目前尚无定论。
在报告的最后，顾良友教授总结道，当前的尿路上皮癌治疗格局正在发生剧烈变革。从新辅助、辅助到晚期一线及后线，纳武利尤单抗等药物在各个阶段都提供了扎实的数据支持。然而，药物选择越多，临床决策的难度也越大。
“我们现在面临的最大问题，是如何在众多的武器中进行‘排兵布阵’。”顾良友教授指出，未来的挑战在于如何综合考虑患者的具体情况，合理规划ADC、免疫、化疗及靶向药物的使用顺序，以实现患者利益的最大化。这不仅需要更多临床研究的指引，更考验着每一位临床医生的智慧与决策能力。
顾良友教授
中国人民解放军总医院泌尿外科医学部副主任医师、副教授、硕士生导师
中华医学会泌尿外科分会临床研究学组副组长
中国医师协会泌尿外科医师分会UTUC学组委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会青委会（青年创新联盟）委员
中国抗癌协会中西整合肾癌专委会委员
北京医学会泌尿外科分会基础与转化医学学组委员
北京癌症防治学会尿路上皮癌专委会委员
海峡两岸医药卫生交流协会青年学组委员
入选北京市科技新星计划、医院“3+1”学科拔尖人才、“人民好医生-金山茶花计划”特聘专家，主持国自然、北京市课题等7项
以第一/通讯作者于STTT、Dev Cell、Innovation、Eur Urol、Cancer Treat Rev、J Urol等发表论文43篇，中科院Top期刊10篇，H指数28
多次于ESMO、ASCO、EAU、SIU、UAA等国际会议进行学术报告
《BMC Urology》、《Frontiers in Oncology》编委，《Cancer Letters》、《Research》等审稿人
获中华医学科技奖一等奖1项，院医疗成果一等奖、科技进步二等奖各1项，国防科技个人三等功1次
京公网安备 11010502033352号