肺癌作为全球恶性肿瘤致死首要病因，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查的广泛普及显著降低了高危人群死亡率的同时，也使肺部结节检出率大幅提升。由上海市胸科医院发起的一项纳入6717例中国患者的随机对照研究显示，LDCT导致早期肺癌检出率增加了74.1%，其中多发肺结节因诊疗复杂性备受关注。该类患者常面临手术获益与肺功能损伤的权衡难题，目前针对多发结节介入干预的时机、外科手术治疗的方式和局部治疗的地位仍有较多争议，尚无统一标准。

 

 

上海胸科医院韩宝惠、钟华教授团队在《中华肿瘤杂志》发表综述，基于多学科诊疗（MDT）模式，系统梳理了多发肺结节的诊断评估、外科治疗、局部治疗、辅助治疗及随访策略。《肿瘤瞭望》特此整理核心要点，为临床实践提供参考。

 

 

多发肺结节是指肺内存在2个或以上长径均≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学上常表现为若干个含磨玻璃影的结节。根据结节内是否含有实性成分，将其分为纯磨玻璃结节、混合密度磨玻璃结节和纯实性结节；纯磨玻璃结节在纵隔窗上完全消失，混合磨玻璃结节在纵隔窗上部分显影，而纯实性结节在纵隔窗上完全显影。

 

 

肺部结节只是描述性诊断，并不代表具体的疾病。良性病因包括感染性病变、结节病、机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症、朗格汉斯组织细胞增生症、淀粉样变性等；而恶性病因以多原发肺癌为主，其次为恶性肿瘤肺内转移，较少见病因包括淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血管肉瘤等。如果是肺原发恶性肿瘤，磨玻璃样表现的恶性结节病理大多为腺癌，多数纯磨玻璃结节的病理性质是非典型腺瘤性增生和原位腺癌，而混合磨玻璃结节多为微浸润腺癌或原位腺癌。

 

 

多原发肺癌属于多发肺结节的一部分，2007年，美国胸科医师协会将多原发肺癌定义为：不同组织学类型或不同分子遗传特征，且无N2、M3和远处移；或相同组织学类型，但位于不同肺叶或病灶出现时间间隔＞4年；2016年国际肺癌研究协会提出了更多支持多原发病灶的证据，包括肿瘤具有不同的影像表现或代谢摄取、不同的生物标记(驱动基因突变)、不同的生长速率(在有较早影像可供比对的基础上)、无淋巴结或全身转移。比较基因组杂交技术显示病灶之间具有完全相同的断点支持肿瘤为同一起源。

 

 

单个结节的恶性风险进行评估，即综合临床特征(年龄、吸烟量、肿瘤病史等)、PET-CT检查结果、活检结果、CT随访来进行危险度(低、中、高)评判。临床实践中，更多采用的是基于患者薄层CT的检查结果及结节的动态随访变化进行判断，PETCT对于实性成分＜8mm的结节和横膈附近小结节灵敏度低，仅作为风险评估的一个参考因素。目前，无创液体活检用于判断肺内结节良恶性的价值，包括外泌体RNA测序、DNA甲基化测序和代谢组学等尚在研究中。

 

 

为首先考虑的治疗方式。术前应进行常规评估，包括有无纵隔淋巴结和全身转移等。

 

a、直径较小的纯磨玻璃结节病灶无需任何临床干预，主要进行随访观察；b、对于长径≤3cm、CTR＜0.5的混杂磨玻璃结节，主病灶可考虑亚肺叶切除(包括肺楔段切除)，同侧肺考虑需要手术的次要病灶若不在同一肺叶可做联合亚肺叶切除，当次要病灶数量≥2个、与主病灶于同一肺叶内时，可将术式扩大为肺叶切除；长径≥3cm、CTR≥0.5、解剖位置跨肺段的主病灶可作肺叶切除，同侧其余次要病灶做联合亚肺叶切除；长径≤2cm且CTR≥0.5的主病灶在不跨肺段、操作可行的情况下推荐做肺段切除，而长径＞2cm且CTR≥0.5和长径≥3cm、CTR＜0.5的主病灶视情况行肺叶切除；c、多原发肺癌患者病灶数量多、进行临床干预时往往需要分次处理，应尽能保留患者肺功能。对于首次发现为磨玻璃形态的病灶，即使在随访过程中变为纯实性结节，也不建议做全肺切除；如需同时切除次要病灶，应在肺叶切除的基础上尽可能联合亚肺叶切除；d、对于亚肺叶切除的患者，术前进行CT引导下带钩钢丝定位可进一步提高手术精准度，术在切除肺组织上再次确认病灶位置；e、对于肺叶切除患者，常规做隔淋巴结清扫，对于主病灶做亚肺叶切除，视病灶情况做肺门淋巴结或选择性纵隔淋巴结清扫。

 

 

可作为外科术后剩余病灶的二线治疗手段，也可作为心肺功能无法耐受手术、拒绝手术或不宜活检且极度焦虑患者的一线治疗。但目前缺乏大样本临床研究证实该治疗手段为患者带来的长期获益。临床常用于肺癌患者的消融技术包括热消融(射频消融、微波消融)和冷冻消融(氩?氦冷冻消融)主要适用于＜3cm肺部病灶；多原发肺癌患者应根据病灶位置合理选择经皮或经支气管消融治疗，以CT引导下的经皮消融技术开展得较为成熟。

 

射频消融：由于充气的肺组织电阻抗较高、热传导较差，因此射频消融的效果在肺癌中可能受限。

 

微波消融：可通过热阻抗较高的组织，产生更高的热量、消融面积较大，理论上其应用于肺癌的效果可能优于射频消融。

 

冷冻消融：受肺内气体的影响较小，术后疼痛感少，更适用于中央型病灶，尽量采用多针适型，分2-3个循环、冷冻总时间不短于30分钟。

 

需要注意的是，磨玻璃结节很难取得组织病理学诊断，因此是否需要在无病理的情况下进行冷冻消融，需要通过多学科讨论，充分评估患者可能的获益及风险并取得患者的知情同意。

 

 

对于不能耐受手术治疗的多原发肺肿瘤，可以考虑立体定向放疗。

 

 

由于多原发肺癌具有分子异质性，因此，手术切除的分子病理学特点能否反应其他结节的基因突变情况并不明确。既往研究显示，不同病灶间基因突变的不一致率约为70%-92.9%，接受EGFR-TKI治疗后，剩余病灶的客观响应率仅为33%左右。由于分子异质性的存在，理论上，单一的靶向治疗药物可能难以覆盖所有的病灶。

 

 

同样受限于肿瘤的异质性，导致剩余病灶的出现差异性响应。一项纳入了36例接受过外科手术治疗且至少有1个不可切除且病灶怀疑恶性的患者，接受4个周期的信迪利单抗治疗，结果显示ORR为5.6%。

 

 

目前不同的指南有不同的随访要求，以Fleischner指南为例，对于多发性肺结节，若直径＜6mm，如果为高风险，建议12个月随访；主病灶直径＞6mm，推荐3-6个月进行随访，18-24个月进行二次随访；对于亚实性结节，均推荐3-6个月进行随访，后续根据随访结果优先处理恶性可能最高的结节

 

 

随着CT普查的开展，肺多发结节的发现有了明显上升的趋势，这部分患者目前缺乏系统研究，相关治疗策略高度依赖个体化推荐，需要结合薄层CT、PETCT、临床病理特点、结节的动态变化等，通过多学科讨论，给予个体化治疗及随访。

 

参考文献：DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220606-00390