在第十届乳腺病羊城大会“争鸣与共识”环节中，广东省中医院乳腺病专科医院许锐教授与广东省人民医院杨辞秋教授围绕“一线治疗T-DXd±P是否可以完全取代THP”展开激烈交锋。许锐教授基于DB-09研究数据，从疗效优势、不良反应可控、药物使用时机及卫生经济学4个方面论证“完全取代”可行性；杨辞秋教授则通过THP方案在特定人群中的疗效、HER2阳性乳腺癌分子异质性及DB-09研究OS数据不成熟三方面强调“取代”需谨慎。本文特将两位专家观点进行汇总，以飨读者。
编者按：在第十届乳腺病羊城大会“争鸣与共识”环节中，广东省中医院乳腺病专科医院许锐教授与广东省人民医院杨辞秋教授围绕“一线治疗T-DXd±P是否可以完全取代THP”展开激烈交锋。许锐教授基于DB-09研究数据，从疗效优势、不良反应可控、药物使用时机及卫生经济学4个方面论证“完全取代”可行性；杨辞秋教授则通过THP方案在特定人群中的疗效、HER2阳性乳腺癌分子异质性及DB-09研究OS数据不成熟三方面强调“取代”需谨慎。本文特将两位专家观点进行汇总，以飨读者。
亮观点，析原因
许锐教授：一线治疗T-DXd±P可以完全取代THP
基于今年ASCO大会公布的DB-09研究初步结果，在HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗领域引发了广泛讨论。关于T-DXd±P能否替代当前标准方案的问题，学界展开了热烈探讨。在第十届乳腺病羊城大会的专题辩论中，我的观点是：一线治疗中T-DXd±P可取代THP方案。现从四个方面进行论证：
第一，疗效优势显著。DB-09研究显示，T-DXd+P方案的中位无进展生存期（PFS）达40.7个月，显著优于THP方案的26.9个月（HR 0.56，95%CI：0.44-0.71，P＜0.00001）。这一突破性数据意味着许多HER2阳性晚期乳腺癌患者已能实现长期生存。虽然研究尚未公布总生存期（OS）数据（需要长期随访验证）。但基于临床经验，患者初始治疗的PFS时间越长，后续治疗的信心与效果越佳，最终OS表现往往与阶段PFS累积时长密切相关。
第二，不良反应可控。针对ADC药物可能引发的间质性肺炎等特殊风险，随着临床应用经验积累，学界已形成规范的诊疗共识与指南。对于恶心、呕吐、疲劳等常见不良反应，中医药干预手段已展现良好效果。
第三，药物使用时机选择。好药“先用”或“后用”的争议需结合时代背景审视。当前新药研发持续突破，每个阶段应优先解决当时的临床需求，而非过度担忧未来未知方案。
第四，卫生经济学优势。T-DXd已纳入国家医保目录，显著降低了患者用药经济负担，具备明确的临床应用优势。
综合疗效、安全性管理、药物经济学及治疗策略时序性考量，T-DXd+P取代THP成为一线治疗标准方案已成为不可逆转的趋势。当然，辩题表述“完全取代”略显绝对，从疾病全程管理视角，THP方案在未来仍可能保有特定应用场景，这需要以发展的眼光动态评估。
杨辞秋教授：一线治疗T-DXd±P不可以完全取代THP
最初看到这一辩题时，我认为这一辩题对我方较为有利，因“完全”这一词往往隐含绝对性，而医学决策鲜有绝对。这一命题基于今年6月ASCO大会公布的DB-09研究数据，我将从三方面展开论证：
第一，当前阶段T-DXd±P完全替代THP为时尚早。THP方案有明确适用人群，如CLEOPATRA研究亚组分析显示，对于初诊的转移性乳腺癌、无病间期较长且HER2高表达的乳腺癌患者，THP可显著获益，且不良反应较少。临床实践中该方案耐受性良好，因此，我们可先通过低毒性方案实现一线PFS获益，二线再用T-DXd仍可获得29个月以上的mPFS。
第二，HER2阳性乳腺癌存在诸多分子亚型。以三阳性乳腺癌为例，2024年SABCS大会上公布的PATINA研究证实，THP诱导6周期后序贯CDK4/6抑制剂内分泌治疗，可为HER2阳性晚期乳腺癌一线双靶治疗提供新证据。故对于三阳性乳腺癌患者而言，T-DXd可延后使用。此外，靶向联合PAM通路抑制剂的方案正在研发中，未来或可获得更多数据。
第三，DB-09研究OS数据尚未成熟。虽显示晚期一线PFS提升了13.8个月，但OS获益仍需验证。除PFS外，毒性及真实世界耐受性也需进行考量。尤其在T-DXd二线已获29个月PFS数据背景下，一线提前使用是否会降低HER2表达、影响二线疗效，亦需慎重评估。
综上，鉴于THP一线、T-DXd二线已形成完整数据链，且THP拥有十余年真实世界应用经验，我们不应急于用T-DXd±P完全替代THP。医学决策需基于成熟证据与患者获益，此即我方核心立场。
许锐教授
主任医师，硕士研究生导师
广东省中医院乳腺病专科医院副院长
第四届羊城好医生，医院临床技术菁英人才
中华中医药学会乳腺病分会委员/副秘书长
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会乳腺学组常委委员
世界中医药联合会乳腺病专委会常务理事兼副秘书长
广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员
广东省医院协会乳腺科管理专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会乳腺肿瘤内科管理分会副主任委员
《中国普通外科杂志》青年编委
2017及2023中华中医药学会科学技术二等奖
2018 CBCS乳腺肿瘤菁英赛（MDT竞赛）全国总冠军
2019高等学校科学研究优秀成果二等奖
2023广东省科技进步二等奖
杨辞秋教授
广东省人民医院乳腺肿瘤科
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤青年学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员会委员
广东省预防医学会乳腺癌防治专业委员会常务委员兼秘书
广东省药学会第二届肿瘤全程管理专家委员会副主任委员
广东省医疗行业协会乳腺肿瘤内科管理分会副主任委员
广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会第二届委员会青年医师专业组委员
广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会第二届委员会委员
广东省医疗行业协会乳腺病整形修复管理分会第一届委员会委员
曾获2021年国家肿瘤质控中心乳腺癌MDT大赛全国总冠军；2021年“叁星辉映”全国乳腺癌MDT挑战赛总冠军；2022年中国临床肿瘤学会主办全国“35under35”优秀青年肿瘤医生（乳腺肿瘤组第一）
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