HR+/HER2-乳腺癌患者对化疗敏感性差，新辅助化疗的获益有限，而新辅助内分泌治疗有望成为有效的替代手段，同时临床也对新辅助内分泌治疗提出了很多新的临床问题。第十届乳腺病羊城大会于8月29-8月31日在广州召开，此次大会上，肿瘤瞭望特邀采访了广西医科大学附属肿瘤医院莫钦国教授，请他对HR+/HER2-乳腺癌患者新辅助内分泌治疗面临的问题进行观点分享。
编者按：HR+/HER2-乳腺癌患者对化疗敏感性差，新辅助化疗的获益有限，而新辅助内分泌治疗有望成为有效的替代手段，同时临床也对新辅助内分泌治疗提出了很多新的临床问题。第十届乳腺病羊城大会于8月29-8月31日在广州召开，此次大会上，肿瘤瞭望特邀采访了广西医科大学附属肿瘤医院莫钦国教授，请他对HR+/HER2-乳腺癌患者新辅助内分泌治疗面临的问题进行观点分享。
01
《肿瘤瞭望》：根据您主持的“乳腺癌新辅助治疗”环节的投票结果，请您为我们介绍下，哪些人群是HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗的优选人群？
莫钦国教授：从投票结果来看，多数专家认为HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗的优选人群需满足以下条件：ER高表达、Ki-67低表达、Ⅱ~Ⅲ期的患者，多基因检测评估为低风险或化疗获益较少的患者，尤其是绝经后、高龄、不耐受化疗或保乳需求强烈的患者。临床实践中如果有条件，建议结合多基因检测与动态疗效评估，实现个体化治疗决策，平衡疗效与安全性是决策的关键，精准筛选患者是新辅助内分泌治疗获益的核心。
02
《肿瘤瞭望》：对于新辅助内分泌治疗中使用过CDK4/6抑制剂但未达pCR的HR+/HER2-乳腺癌患者，您认为制定后续辅助方案时，除了讨论中的化疗选项，还有哪些潜在的治疗方向或联合策略值得探索？
莫钦国教授：对于HR+/HER2-乳腺癌患者接受CDK4/6抑制剂联合新辅助内分泌治疗后未达到pCR，后续治疗方案需结合术后病理肿瘤残留负荷、复发风险分层及分子标志物动态变化综合制定个体化策略，如：
1、术后延续新辅助内分泌强化治疗策略。术后辅助治疗策略需要分层次制定：对于肿瘤负荷较少，如RCB I级、低风险患者，可考虑豁免化疗，推荐继续使用内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂治疗。对于肿瘤负荷较大，如RCB II、III级或复发风险为高危（如多基因检测为高风险、Ki67持续高表达），则考虑后续补充化疗，后续内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗。
2、耐药基因检测与靶向治疗策略。（1）ESR1突变检测。对耐药患者ESR1突变者可选SERD类药物（如elacestant）。（2）PI3K/AKT/mTOR通路。若PIK3CA突变，可加用PI3K抑制剂（如伊那利塞）或mTOR抑制剂（如依维莫司）。（3）探索新型联合方案。临床试验探索研究：ADC药物+免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）探索，PARP抑制剂（伴BRCA突变），或者CDK4/6抑制剂+免疫治疗的探索。值得注意的是，HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗后pCR率普遍较低，未达pCR不代表治疗失败，重点在于术后综合治疗降低远期复发风险。治疗方案需结合基因检测和临床病理特征持续优化。
03
《肿瘤瞭望》：此次投票讨论汇聚了众多专家观点，在主持过程中，您认为不同专家在HR+/HER2-新辅助治疗理念上最大的差异是什么？这些差异对推动该领域的发展会产生怎样的影响？
莫钦国教授：HR+/HER2阴性乳腺癌新辅助治疗理念与三阴性、HER2阳性型乳腺癌有显著的差异。这种理念最大的差异在于HR+/HER2-乳腺癌的独特生物学特性：激素依赖性强、增殖活性低、化疗敏感性差。主要体现在治疗目标、药物选择、疗效评估及生存获益逻辑的不同。促使我们从“追求pCR”转向“基于分子分型的精准管理”，最终提升患者生存质量并优化医疗资源配置。如1、治疗目标：从“追求pCR”转向“长期复发风险控制”，以降期保乳和评估药物敏感性及长期控制疾病为目标；2、药物选择：内分泌治疗为主，化疗地位有限，低危者单用内分泌治疗，仅高危患者考虑化疗；3、疗效评估：从“病理评估疗效”转向“临床降期+长期复发风险分层”管理。早期关注降期实现保乳，长期则指导强化内分泌治疗；4、生存获益逻辑：从“直接生存获益”转向“个体化治疗优化”。HR+/HER2-乳腺癌患者手术获益：降期扩大保乳机会；治疗指导：若新辅助化疗后肿瘤退缩不佳，提示化疗不敏感，可避免无效化疗，转而强化内分泌治疗；风险分层：根据疗效响应调整术后辅助治疗策略（如低危患者豁免化疗，高危患者补充化疗和延长内分泌治疗或联合靶向药物）。理念差异的核心源于分子亚型生物学特性。
这种治疗理念的差异推动该领域的发展：如
1、重塑疗效评估体系：从单一pCR转向综合生物学指标。弱化pCR的绝对地位：该亚型新辅助化疗后pCR率不足20%，且与长期生存关联弱。理念转变促使研究者开发替代终点，如Ki-67动态变化：短程新辅助内分泌治疗后Ki67抑制表达程度可预测内分泌敏感性，指导术后化疗豁免（如POETIC）。残留肿瘤负荷（RCB）分级：RCB0-1级虽比例低，但可筛选出预后更优亚组（如NeoPAL研究）。推动HR+/HER2阴性乳腺癌患者个体化疗效评价标准的建立，避免过度依赖pCR导致的治疗不足或过度。
2、优化治疗策略：内分泌治疗升级为核心手段，新辅助内分泌治疗从“替代方案”升级为“优选方案”，研究证实新辅助内分泌治疗与新辅助化疗的临床缓解率相似，且毒性更低，尤其适合老年或合并症患者。联合靶向药物突破瓶颈，CDK4/6抑制剂联合新辅助内分泌治疗显著提升客观缓解率，使部分患者实现术前降期。促使改变传统“化疗优先”思维，推动低毒高效方案的临床普及。
3、重构临床决策逻辑：治疗效果指导全程管理。新辅助治疗成为“体内药敏试验”，治疗有效者：术后强化内分泌治疗（如延长疗程、联合CDK4/6抑制剂）；治疗无效者，及时改用化疗或新型ADC药物。风险分层精细化：基于基因检测和治疗后Ki67水平，区分“真低危”与“潜在高危”患者，实现从“经验性化疗”到“疗效适应性治疗”转变。
4、推动药物研发方向：CDK4/6抑制剂的临床应用前移，CDK4/6抑制剂联合新辅助内分泌治疗的成功，加速适应症拓展。新型ADC药物的探索：对HER2低表达或TROP2靶点的ADC药物在转移性HR+/HER2-乳腺癌中显著延长PFS，为新辅助治疗提供潜在新选择。促使研发重心从“强化化疗”转向“精准靶向+内分泌协同”的转变。
5、改变临床试验设计：适应性研究与精准入组的设计，从固定疗程设计转向动态调整的适应性试验，富集策略优化入组，加速有效方案的筛选，降低成本，提高临床研究效率。
莫钦国教授
主任医师、教授、研究生导师
广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科学科带头人、乳腺癌MDT首席专家
国家癌症中心乳腺癌质控专家委员会委员
广西乳腺癌诊疗质控专家委员会主任委员
广西抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员
中国医师协会乳腺疾病诊疗标准化及微创旋切手术培训基地广西负责人.
广西抗癌协会第七届理事会常务理事
广西医学会乳腺病学分会副主任委员
广西抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委
Asian Institute of Oncology(AIO)专家委员会委员乳腺癌科学化管理促进项目专家委员会委员
京公网安备 11010502033352号