巴山叠翠，渝水潮生。2026年4月15-19日，第十五届中-法乳房重建大会&第13届中-法乳腺癌学术大会在山城重庆正式召开。会议中，我们荣幸邀请到重庆医科大学附属第一医院李凡教授，请他围绕新辅助治疗后乳房手术的“降阶梯”策略、切缘精准判定以及外科医生角色的时代演变等前沿话题，分享其独到见解。现将访谈精华整理成文，以飨读者。
编者按：巴山叠翠，渝水潮生。2026年4月15-19日，第十五届中-法乳房重建大会&第13届中-法乳腺癌学术大会在山城重庆正式召开。会议中，我们荣幸邀请到重庆医科大学附属第一医院李凡教授，请他围绕新辅助治疗后乳房手术的“降阶梯”策略、切缘精准判定以及外科医生角色的时代演变等前沿话题，分享其独到见解。现将访谈精华整理成文，以飨读者。
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《肿瘤瞭望》：您在本次大会上分享了“新辅助治疗后乳房手术治疗进展”。随着全身治疗疗效的提升，病灶显著退缩甚至达到pCR的患者比例越来越高。想请您谈谈，针对这部分疗效极佳的患者，我们在手术范围上如何做到真正的“降阶梯”？您认为术前影像学评估和术中切缘判断的精准度面临的最大挑战是什么？
李凡教授：乳腺癌新辅助治疗的重要目的之一在于提高保乳率。对于肿块较大，经新辅助治疗后疗效显著、肿瘤明显退缩甚至影像学上已无法显示肿块的患者，手术范围的“降阶梯”最主要的手段就是尽可能提高保乳率，将原本不具备保乳条件的患者转化为可以保乳的患者。
然而，新辅助治疗后的保乳手术仍存在一定难度，需要结合新的外科手段、影像学评估以及术中定位技术，以提高保乳成功率。如果肿瘤呈现筛状退缩，处理时则需更加审慎。
对于那些影像学评估提示肿瘤完全退缩的患者，目前已有研究探索能否豁免手术，但该方向仍处于探索阶段，尚未进入临床实践。影像学上的明显缓解，包括达到完全缓解（CR），并不能等同于患者一定达到了病理学完全缓解（pCR）。即便对瘤床进行穿刺活检结果为阴性，也无法彻底排除癌残留的可能。因此，目前完全豁免手术尚缺乏足够的循证医学证据与临床研究支撑，难以常规开展。现阶段我们能够做的，主要还是尽力提高患者的保乳率。
关于术前影像学评估与术中切缘判断精准度面临的最大挑战，在影像学评估方面，我认为关键在于准确性。目前乳腺彩超、钼靶和磁共振成像对肿瘤残留的评估，其准确度尚未达到百分之百，因此如何提高影像学的精准度是当前最大的挑战。在术中切缘判断方面，同样困难重重。新辅助治疗后，肿瘤退缩常导致癌细胞坏死并呈碎片化分布，同时伴有病灶纤维化，这给术中冰冻病理和术后病理的切缘评估带来了很大挑战。此外，手术操作过程中如何准确界定切除范围也存在一定难度。目前已有一些新技术可以辅助解决这些问题，例如本次会议上法国专家分享的磁粒子定位、放射引导定位技术，以及磁共振3D重建技术等，都能够帮助医生更精确地界定切除范围。
02
《肿瘤瞭望》：针对新辅助治疗后肿瘤床退缩不规律、甚至呈“筛状”退缩的患者，腔镜或机器人技术如何保障切缘的精准阴性？相比传统开放手术，它的核心优势体现在哪里？
李凡教授：对于新辅助治疗后肿瘤床退缩不规律，甚至呈“筛状”退缩的患者，在腔镜或机器人辅助下的保乳手术中，如何准确界定切除范围确实是一个挑战。可以通过结合术前精准的影像学评估，并借助腔镜或机器人系统提供的高倍放大的高清视野，再整合一些新的影像定位技术来应对。例如，广东省人民医院廖宁教授在本次会议上分享了采用吲哚菁绿（ICG）肿瘤内注射来标识肿瘤区域——即便肿块已被切除，也可借助这类定位方法对肿瘤范围进行标记。此外，还可结合三维重建等前沿技术，或借助术中超声、术中钼靶等定位手段来帮助界定切除范围。与此同时，还可配合术中冰冻病理检查，实时判断切缘是否有癌细胞残留。通过综合运用上述多种手段，能够更可靠地确保切缘阴性，实现无癌残留。
腔镜与机器人手术的核心优势在于，它弥补了术中无法直接触摸肿块的不足，将触觉上的“盲区”转变为了视觉上的“靶区”。结合术中实时显像和定位新技术，能够将肿块的切除范围较为精准地标识出来，从而确保对肿瘤实现完整的无瘤切除。
03
《肿瘤瞭望》：随着ADC药物和免疫治疗在新辅助阶段的应用越来越广，外科医生面对的术后病理及降期情况越来越复杂。在您看来，未来乳腺外科医生在“新辅助后时代”的角色是否需要从单纯的“切除者”向“精准整形与功能保留的决策者”进一步深化？
李凡教授：过去，乳腺外科医生往往采取“一刀切”的方式，力求将肿瘤切除干净，对患者的生活质量考虑相对较少。随着治疗手段不断进步、药物疗效不断提高，如今医生已能将许多原本不具备保乳条件的患者转化为可保乳的患者。与此同时，在腋窝处理方面，也并非所有患者都必须接受腋窝淋巴结清扫术。外科处理已从以往一律行腋窝淋巴结清扫，逐步发展为前哨淋巴结活检，甚至现在对于部分患者可以尝试豁免腋窝清扫乃至免行前哨淋巴结活检。实质上，乳腺外科治疗已从过去的“一刀切”，转变为肿瘤根治与功能保护并重的原则。
随着新辅助治疗效果越来越好，治疗总体原则是对乳腺癌患者实施降阶梯的外科处理。根据患者的具体情况及对新辅助治疗的实际反应，为其设计个体化的外科手术方案，既要实现肿瘤的根治性切除，也要最大限度地保护和重建乳房形态。例如，对于能够进行保乳手术的患者，尽量选择保乳手术。目前可用的保乳手段丰富多样，包括常规保乳手术，各种保乳整形技术，如容积移位、容积替代，以及运用各类穿支皮瓣技术等。同时，还可借助腔镜和机器人等辅助手段开展乳房保乳手术和乳房重建手术，从而更好地保护患者的乳房形态，促进其社会功能的恢复。
在腋窝处理上同理，可以根据患者的实际情况决定是否需要进行腋窝淋巴结清扫。即使前哨淋巴结活检发现1至2枚阳性转移淋巴结，对某些患者而言，也未必一定要行腋窝淋巴结清扫。总的来说，在不断提高患者生存质量的同时，也努力使他们能够更好地回归社会。
李凡教授
重庆医科大学附属第一医院
乳腺甲状腺外科副主任
医学博士、主任医师、博士生导师
重庆市中青年医学高端人才
重庆市学术技术带头人后备人选
中国医师协会乳腺外科专家工作组委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理委员会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复委员会委员
重庆抗癌协会乳腺癌专委会常委
重庆市医师协会乳腺外科专委会常委
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