患者，女性，54岁，2017年10月因“发现左乳肿块2周”就诊。

 

现病史：患者2周前无明显诱因发现左乳肿块，无外伤史，无疼痛不适，无乳头溢液，无皮肤红肿破溃，我院B超提示“左乳多发结节，较大结节BI-RADS 4B类；双侧腋下未见明显肿大淋巴结”。

 

既往史：既往糖尿病病史12年，长期口服阿卡波糖50mg每日两次、二甲双胍0.5g每日三次、格列美脲2mg每日一次，来得时17iu每晚一次，血糖控制可。高血压病史8年，长期口服厄贝沙坦0.075g每日一次，血压控制可。冠心病病史1月，口服倍他乐克23.75mg每日一次、阿司匹林100mg每日一次。

 

个人史及家族史：无殊。

 

月经史：14岁（5-7）/（28-31）49岁，绝经后无异常阴道出血。

 

婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。

 

专科查体：患者生命体征平稳，神志清，精神好，心肺检查无殊，腹软，肝脾肋下未及。双乳对称，乳房皮肤无红肿，局部未见“酒窝征”和“橘皮征”。左乳11点方向距离乳头0.5cm可及一大小约2.0*1.5cm左右大小结节，质地韧，边界不清，活动度一般，无压痛，与皮肤无明显粘连，左乳头轻度凹陷。双侧乳头无溢血溢液，右乳未见明显异常，双侧腋下、双侧锁骨上及颈部未及肿大淋巴结。

 

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等未见明显异常。

 

超声诊断：左乳多发结节，较大结节BI-RADS 4B类；双侧腋下未见明显肿大淋巴结。

 

 

乳腺X线示：左乳内上象限见多发簇状卵圆形结节影，边缘略模糊伴毛刺，大部分边界可见。诊断：左乳内上象限簇状多发结节，性质不肯定，建议活检，BI-RADS 4B。

 

 

乳腺增强MRI示：左乳上象限见一肿块，大小约21.6mm*11.8mm，边界不光整、分叶，周围组织牵拉改变，DWI呈可见弥散受限改变，增强后肿块明显强化，乳头皮肤增厚、强化、回缩。注射造影剂后动态强化曲线呈II型（平台型）。

 

诊断：左乳肿块，BI-RADS 4B。

 

 

其他影像学评估：锁骨上淋巴结超声、头颅MRI、胸部CT、腹部CT、骨ECT未发现转移病灶。

 

 

左乳肿块穿刺标本：非特殊类型浸润性乳腺癌，Nottingham组织学2级；

 

免疫组化结果：ER 90%+（3+），PR 5%+（3+），c-erbB-2（BC）2+，Ki-67 60%+。

 

FISH检测：未见明显扩增。

 

 

诊断及分期分型：左乳浸润性癌（cT1N0M0 IA期）HR+/HER2-。其他诊断：高血压；2型糖尿病。

 

 

2017年10月31日，患者接受左乳腺癌单侧乳腺切除伴腋窝前哨淋巴结活检术。术后诊断：浸润性乳腺癌（pT1N0M0，HR+/HER2-）。

 

 

患者术后21基因检测为高危复发风险，接受TC×4化疗（2017-12-09至2018-02-14）及阿那曲唑治疗，规律复查。

 

2022-01-23肝脏增强MR示：肝IV段及右叶见多发结节状、团片状长T1、长T2信号灶，DWI及ADC示弥散受限，增强扫描见边缘强化或结节状强化，较大者位于IV段，大小约29mm×21mm。附见：脊柱及两侧肋骨多发异常强化灶，考虑转移。

 

 

全身骨显像提示：全身多发骨转移性肿瘤。

 

胸椎磁共振平扫提示：胸椎及附件多发长T2信号改变，结合病史，符合胸椎及附件多发转移瘤表现。

 

 

肝脏肿块：低分化腺癌，考虑乳腺癌转移。

 

免疫组化结果：AFP-，HepPar-1-，GATA-3散在+，ER个别+，PR个别+，Ki-67 20%，c-erbB-2（BC）3+，CK7+，CK20-，CDX2-，Arginase-1-，GPC3-。

 

 

患者分子分型转变为HR-/HER2+。遂启动一线治疗：2022-2-12至2022-7-30行THP（白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）*6方案治疗联合地舒单抗护骨治疗

 

2022-7-30开始内分泌（依西美坦）+HP维持治疗，至2023-09-27。疗效评估：肝转移灶CR，骨转移灶PR。

 

 

2023-10-12肝转移灶进展：一线治疗PFS 19月。

 

2023-10-12肝脏MR：肝多发转移瘤化疗后复查，较前片（2023-07-22）病变有增大，肝I段病变为著，累及肝门部结构。

 

 

 

2023年10月肝转移灶进展，2023-10-19开始行T-DXd靶向治疗。疗效评估：肝转移灶PR，骨转移灶SD。

 

 

 

 

2025-9-9 MRI示：肝多发转移瘤化疗后复查，对比前片（2025-06-11）肝内病变进展，腹膜后淋巴结增大。

 

ECT显示：多发骨转移治疗后复查，多发肋骨、脊柱部分椎体骨盐代谢稍增强，对比前片（2025-3-18）程度有所减低；余部未见明确骨盐代谢增高灶。

 

肝脏穿刺免疫组化结果：AFP-，HepPar-1-，GATA-3散在+，ER个别+，PR（-），Ki-67 40%，c-erbB-2（BC）3+，CK7+，CK20-，CDX2-，Arginase-1-，GPC3-。

 

 

2025年10月临床试验入组（一项评价BAT1006联合曲妥珠及化疗在用于治疗既往接受过抗体药物偶联物（ADC）的HER2阳性不可切除或转移性乳腺癌安全性和有效性的II/III期研究）后随访至今。

 

 

该患者为54岁女性，2017年10月因发现左乳肿块就诊，病理确诊为左乳浸润性癌（cT1N0M0 IA期，HR+/HER2-），接受左乳切除术并通过21基因检测后，患者接受TC方案辅助化疗并联合阿那曲唑内分泌治疗。2022年1月（DFS为51个月）出现肝、骨多发转移，穿刺病理提示分子分型转为HER2阳性；遂行一线治疗予以THP×6+地舒单抗治疗，后依西美坦+HP维持治疗。获肝转移CR、骨转移PR，PFS为19个月。2023年10月患者肝转移进展，进入二线治疗决策时，我们考虑到患者一线已接受曲帕双靶治疗，而DB-03研究中入组了62.1%的曲帕经治人群，证实了T-DXd在此类患者中具有显著的PFS和OS获益；相比之下，二线治疗的PHOEBE研究并未纳入曲帕经治人群，缺乏相应循证支持。因此，二线优选T-DXd靶向治疗，实现肝转移PR、骨转移SD，PFS为23个月。2025年9月肝转移再次进展，目前入组BAT1006联合治疗的II/III期临床研究。患者多线治疗后进展及时入组临床研究，也为后续治疗保留了更多可能性，符合晚期肿瘤“全程管理、持续获益”的治疗理念，为同类病例的诊疗提供了重要参考。

 

 

 

该病例是HER2阳性晚期乳腺癌个体化治疗的典型成功案例，诊疗思路规范且贴合最新临床指南，尤其二线治疗的选择极具代表性。从治疗决策看，本病例中的患者在辅助治疗阶段通过21基因检测指导化疗决策；在首次复发后，及时进行转移灶穿刺活检，精准发现分子分型由HER2阴性转变为阳性，为后续抗HER2靶向治疗提供了决定性依据。

 

此外，患者的各线治疗均严格遵循指南，并融合最新临床研究证据选择最优方案：一线经THP方案治疗后肝转移灶进展，此时结合指南推荐及DB-03研究数据，我们选择T-DXd做为二线治疗方案。既往数据显示，DB-03研究入组的患者临床特征符合真实世界临床实践，其中62.1%为曲帕经治患者^[1]，全人群的中位总生存期（OS）达到了56.4个月^[2]。从临床疗效来看，患者二线接受T-DXd治疗实现肝转移灶PR、骨转移灶SD，PFS长达23个月，充分验证了该方案的有效性和安全性。

 

△DESTINY-Breast03研究最终OS结果^[2]

 

同时，面对晚期乳腺癌这一需要长期管理的慢性疾病，我们建立了系统性的疗效监测与全程管理策略。通过影像学（MRI、ECT）和临床评估的规律复查，敏锐地发现了肝转移与骨转移对不同治疗反应的差异，并及时调整了治疗策略，也是晚期乳腺癌延长生存的核心逻辑。患者虽合并高血压、糖尿病等多种基础疾病，但因控制良好，未对系统性抗肿瘤治疗造成干扰，保障了治疗的连续性与安全性。

 

综上，本案例完整呈现了晚期乳腺癌通过精准检测、规范序贯治疗和全程主动管理，实现长期高质量生存的诊疗路径，为类似患者的临床实践提供了重要借鉴。

 

专业简介：致力于乳腺肿瘤的手术治疗及术后全程管理，在乳腺良性肿瘤的手术治疗、乳腺癌综合治疗有丰富经验；主要研究方向为乳腺肿瘤临床研究，发表SCI论文10余篇。

 

参考文献：

 

1、Hurvitz SA，Hegg R，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer:updated results from DESTINY-Breast03，a randomised，open-label，phase 3 trial.Lancet.2023;401(10371):105-117.doi:10.1016/S0140-6736(22)02420-5

 

2、Im SA，et al.PS5-01-30 Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)versus trastuzumab emtansine(T?DM1)in patients(pts)with human epidermal growth factor receptor 2-positive(HER2+)metastatic breast cancer(mBC):Final analysis from DESTINY-Breast03.SABCS 2025.