日前，第十五届中-法乳房重建大会&第十三届中-法乳腺癌学术大会在山城重庆圆满落幕。山东省肿瘤医院王永胜教授在会上带来了题为“前哨淋巴结活检的精准决策”的报告，就前哨淋巴结活检的处理策略与个体化决策路径进行了深入阐述。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授围绕精准决策的临床维度、SLNB规范化培训的推广以及乳腺癌早诊早治等话题进行了观点分享。
编者按：日前，第十五届中-法乳房重建大会&第十三届中-法乳腺癌学术大会在山城重庆圆满落幕。山东省肿瘤医院王永胜教授在会上带来了题为“前哨淋巴结活检的精准决策”的报告，就前哨淋巴结活检的处理策略与个体化决策路径进行了深入阐述。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授围绕精准决策的临床维度、SLNB规范化培训的推广以及乳腺癌早诊早治等话题进行了观点分享。
01
《肿瘤瞭望》：随着Z0011、SENOMAC等系列研究的成熟，豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）的适应证边界正在不断拓宽。您认为在当前的临床实践中，哪些“灰色地带”患者（如存在微转移、特殊类型或高负荷肿瘤的保乳患者）的腋窝处理决策仍需最精准的把控？您提出的“精准决策”具体应体现在哪些维度？
王永胜教授：经过既往30多年对腋窝前哨淋巴结活检（SLNB）的持续探索，越来越多循证医学证据推动了豁免ALND相关研究的开展。在当前的临床实践当中，腋窝淋巴结（ALN）的处理主要根据初始ALN的状况、前哨淋巴结（SLN）的肿瘤负荷以及后续的治疗方案，实行个体化决策。如对于初始cN0的患者应该进行SLNB，SLN阴性的患者可以豁免ALND。SLN中存在孤立肿瘤细胞（ITC）或微转移的患者也可以豁免ALND，ITC患者甚至可以豁免放疗。
对于SLNB有1-2枚转移的患者来说，SUPREMO研究的发布颠覆了我们的认知，SUPREMO研究是针对初始cN0且行ALND后发现1-3枚淋巴结转移的患者，以1:1的比例随机分配到胸壁放疗组和豁免胸壁放疗组，结果显示，增加胸壁放疗并未显著改善患者总生存，尽管其降低了胸壁或区域淋巴结的复发率，但预计的10年OS率降低幅度不足2%（10年Kaplan-Meier估计，胸壁放疗组的总生存率为81.4%，非放疗组为81.9%，HR=1.04；95%CI：0.82-1.30；P=0.80）。该研究表明，部分ALN低肿瘤负荷的患者行ALND后可豁免放疗。
这一研究对我们的临床实践有很大影响，既往对于cN0、SLNB后1-2枚转移的患者，我们几乎都主张用放疗来替代ALND。但SUPREMO研究结果公布之后，对于组织学类型较好、分化程度较高、SLNB为1-2枚阳性的患者，临床医生有可能通过ALND来豁免放疗，而不是一刀切的都用放疗来替代ALND。这对放射线较敏感和乳房假体重建的患者非常有益，放疗会增加包膜挛缩的发生率，如果假体重建的患者通过ALND最终证实了ALN转移数量仍为1-2枚，那么就有可能豁免术后放疗。
对于初始ALN阳性的患者，我们需要通过新辅助治疗来豁免ALND，特别是HER2阳性或者三阴性乳腺癌，超过60%的患者可以实现ALN转阴，随后可以通过SLNB来证实SLN阴性进而豁免ALND。NSABP B-51研究表明，cN1患者新辅助治疗后转阴，不仅可以豁免ALND，大部分患者也可以豁免放疗，实现手术和放疗的双重降阶梯。
因此，我们要充分利用全身治疗、SLNB、放疗、影像组学等来实现乳腺区域控制的个体化治疗，使患者在治疗效果和生活治疗方案上有更多的净获益。我们常说的“Less is more，only when it is enough”也就是指在保证疗效的前提下，尽可能地减少创伤，这样才能使患者有更多的获益。
02
《肿瘤瞭望》：SLNB虽然是早期乳腺癌的标准术式，但在基层医院的实际操作中，关于内乳区淋巴结的活检指征、ITC的处理以及示踪剂的选择仍存在诸多争议。在推广精准决策的背景下，您认为下一步应如何通过共识更新或技术培训，来推动全国范围内SLNB临床实践的同质化和规范化，切实提升乳腺癌患者的生存质量？
王永胜教授：SLNB为患者带来的益处是毋庸置疑的，因此，目前国内外指南都积极推荐患者进行SLNB，根据SLNB的情况决定是否豁免ALND。但SLNB也是一把双刃剑，若不能做到同质化和规范化，可能会造成SLNB的假阴性率太高，就会影响我们对患者N分期的判断，进而影响后续的全身治疗及放疗的决策，甚至增加患者ALN及全身转移的风险，所以，SLNB的同质化和规范化是至关重要的。
当前，国内在SLNB方面还有很多工作需要推进。比如，国际上目前最推荐的是核素示踪剂，但国内90%的医院因受适应症的限制而不能开展。值得期待的是，北京大学肿瘤医院范照青教授的团队已经完成了核素示踪技术研究的患者入组，也期待今年核素示踪剂能够在中国获批临床应用。
除此之外，目前我国也获批了如亚甲蓝等示踪剂的适应症，丰富了染料示踪剂的选择。但是，无论使用何种示踪剂，都要规范的应用并记录。我们在临床工作中常会看见很多医院的病理报告描述为“送检组织团，大小5*4cm，从中检出10个SLN”，这就是不规范性的操作。在《早期乳腺癌SLNB手术临床实践指南》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）》中都明确指出，使用蓝染料进行SLNB的时候，首先要找到蓝染的淋巴管，沿蓝染淋巴管解剖并找到蓝染淋巴结。腋窝可能会有2-3枚蓝染淋巴管，医生都要逐一找到SLN。
因此，我们应该逐个取出前哨淋巴结，而不是看到蓝染淋巴管的方向就把这一块组织都切下来，让病理科去找淋巴结。如此操作，一是可能遗漏前哨淋巴结，导致诊断不足；二是会严重延长手术时间。国内95%以上的医院是行术中SLN的冰冻切片或是细胞学印片进行诊断，10枚SLN的术中病理诊断的时间会非常长，对患者不利，同时也增加了病理科的工作量。SLN的数量在国内外相关临床研究中的中位数是1-2枚，即60%-70%患者的SLB的数量就是1-2枚，而SLNB中1-2枚阳性可以豁免ALND，因此如果医生在术中只找到1或2枚淋巴结，就可以不等术中诊断，在患者同意的情况下直接豁免ALND，结束手术。如果给病理科送去较多的淋巴结，不仅大大延长术中诊断时间，也将增加患者腋窝的损伤并降低豁免ALND后腋窝的美容效果。
因此，SLNB的相关培训是至关重要的。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会也在积极推动相关的乳腺癌临床操作技术的培训。SLNB由山东省肿瘤医院牵头在国内进行培训，希望通过在国内十几个示范医院的相关培训，能促进SLNB的规范化操作，进而造福更多患者。
03
《肿瘤瞭望》：此次会议正值2026年全国肿瘤防治宣传周期间，请您为我们介绍下，您所在医院开展了哪些相关活动？外科医生在乳腺癌防治宣传与早诊早治体系构建中，应如何发挥更具主观能动性的“排头兵”作用？
王永胜教授：在全国肿瘤防治宣传周期间，山东省肿瘤医院组织各专业、各瘤种的医生团队，在济南泉城广场及院内广场举办了肿瘤义诊活动。
在乳腺癌防治中，乳腺外科医生在乳腺癌早诊早治中发挥着至关重要的作用。乳腺癌的诊断始于外科医生基于临床体检及相关检查的综合判断。对于可疑病灶，也是由乳腺外科医生和影像科医生进行穿刺活检，以明确乳腺原发肿瘤及腋窝淋巴结的性质，随后确定患者进入手术或新辅助治疗流程。因此，乳腺外科医生在乳腺癌早诊早治方面肩负着较大的责任。我们可以通过乳腺癌筛查、义诊及肿瘤宣传周等活动，唤起更多女性对乳腺癌的警惕意识，推动早期发现、早期诊断和早期治疗。从卫生经济学角度看，早期乳腺癌不仅改善了患者生存，还能使更多患者有机会接受保乳及保腋窝手术，此外还能显著降低医疗支出。因此，无论从哪个层面，我们都应致力于实现乳腺癌的早诊早治，以改善患者疗效、提升生活质量并减少治疗支出。
王永胜教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任、乳腺肿瘤学科主任
乳腺外科国家临床重点专科建设项目带头人
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第八/九届副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会理事
乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组副组长
国家卫生健康委乳腺癌诊疗规范专家组成员
山东省肿瘤质控中心乳腺癌学组组长
GBCC国际指导专家委员会成员
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